FORMULIR LAPORAN INSIDEN TERTUSUK JARUM / TERPAJAN CAIRAN

TUBUH
Isilah dengan lengkap nomor telephone yang bias dihubungi.
*) coret yang salah

Tanggal Pajanan : Jam :

Tanggal Laporan : Jam :

Identitas Korban
Nama : ____________________ No Telp : ______________
Pekerjaan : ____________________ Tempat kejadian : ______________
Atasan langsung :____________________ No Telp atasan : ______________

Identitas Pasien

Nama : _____________________ No Rekam Medis : ______________

Umur : _____________________ Ruang Perawatan : ______________

Jenis Kelamin : _____________________ No Telp : ______________

Diagnosa Medis : _____________________

Status HbsAg : Positif / Negatif / Tidak Tahu

Status HIV : Positif / Negatif / Tidak Tahu

Status HCV : Positif / Negatif / Tidak Tahu

Penyebab Pajanan :
Tusukan Jarum Suntik Gigitan
Mulut
Luka pada Kulit Mata Lain-lain

Sumber pajanan cairan tubuh lain yang berpotensi menularkan infeksi :

1. Darah Pleura Sputum Asites Serebrospinal
Lain-lain (sebutkan) ________________

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________
Kronologis kejadian :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________
Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum
Alat pelindung Dipakai, Jenis_______ Tidak
Pertolongan pertama Ada Tidak

Pasiensum berdarah / bahan infeksius (diketahui/ tidak diketahui *)

Pemeriksaan serologi
 HbSAg (positif / negative*)
 Anti HIV (positif / negative*)
 Anti HCV (positif / negative*)

Tanggal :________________________

Mengetahui, Pegawai Terpajan

Atasan Langsung

(_________________) (_________________)