LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

STANDAR ELEMEM PENILAIAN METODE PERBAIKAN WAKTU PJ

EP PENCAPAIAN

5.5.1 Regulasi dan program

pencegahan dan
pengendalian infeksi 1. Puskesmas menyusun
5.5 PPI dilaksanakan untuk Koordinasi dengan semua
dilaksanakan oleh seluruh rencana dan melaksanakan
mencegah dan
karyawan Puskesmas secara program PPI secara pelaksana kegiatan baik
meminimalkan terjadinya Adanya KAK PPI Januari 2022 PPI
komprehensif untuk komprehensif dalam dalam maupun luar
infeksi terkait dengan
mencegah dan penyelenggaraan pelayanan gedung
pelayanan kesehatan
meminimalkan risiko dipuskesmas.
terjadinya infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan

2. Dilakukan pemantauan,
Pelaksanaan PPI di Pusk esmas
evaluasi dan tindak lanjut Pelaksanaan, pemantauan
baik untuk kegiat an dalam
terhadap pelaksanaan program dan monev kegiatan progra
gedung maupu n kegiatan di
PPI dengan menggunakan m PPI
lapangan
indikator yang ditetapkan.
5.5.2 Dilakukan identifikasi
risiko-risiko infeksi dalam
1. Dilakukan identifikasi dan Pelaksanaan PPI di Pusk esmas
penyelenggaraan pelayanan kajian risiko infeksi terkait baik untuk kegiat an dalam Pelaksanaan, pemantauan
sebagai dasar untuk dengan penyelenggaraan gedung maupu n kegiatan di dan monev kegiatan progra Januari 2022 PPI
menyusun dan menerapkan m PPI
pelayanan di Puskesmas. lapangan
strategi untuk mengurangi
risiko-risiko tersebut

2. Disusun dan dilaksanakan

strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas

5.5.3 Puskesmas mengurangi

risiko infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan
perlu melaksanakan dan 1. Terdapat bukti penerapan
mengimplementasikan dan pemantauan prinsip-
program PPI, untuk prinsip kewaspadaan standar SOP kebersihan tangan Januari 2022 PPI
mengurangi risiko infeksi baik sesuai pokok pikiran
bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat,
dan lingkungan
SOP penggunaan APD

SOP penyuntikan yang

aman
SOP penggunaan
peralatan perawatan
pasien

S0P Pengendalian
kesehatan lingkungan

SOP Penangan limbah

infeksius dan non
infeksius ; benda tajam
& jarum, darah dan
komp[onen darah

SOP pemrosesan
peralatan pasien &
penatalaksanaan linen
dan laundry

SOP kesehatan
karyawan/perlindungan
petugas kesehatan

SOP penempatan pasien

SOP hygiene
respirasi/etika batuk

SOP Tertusuk Jarum

 2. Bila ada pengelolaan yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan.

5.5.4 Kebersihan tangan 1. Melakukan edukasi

diterapkan untuk kebersihan tangan pada tenaga Tersedia Banner/Poster/ Leaflet
menurunkan risiko infeksi medis , tenaga kesehatan, tentang edukasi kebersihan Januari 2022 PPI
yang terkait dengan seluruh karyawan Puskesmas, tangan
pelayanan kesehatan pasien dan keluarga pasien

2.Perlengkapan dan peralatan Instrumen Monitoring

untuk kebersihan tangan Kelengkapan fasilitas Januari 2022 PPI
tersedia di tempat pelayanan. Kebersihan Cuci tangan

3.Dilakukan evaluasi dan tindak evaluasi hasil penilaian

Instrumen penilaian kebersihan kebersihan tangan lima
lanjut terhadap pelaksanaan Januari 2022 PPI
kebersihan tangan. tangan lima momen momen
5.5.5 Dilakukan upaya
pencegahan penularan
infeksi dengan penerapan Adanya SOP
kewaspadaan berdasar 1. Pengunakan APD bagi Membuat SOP penggunaan dan
transmisi dalam proses petugas pelepasan APD Penggunaan dan Januari 2022 PPI
penyelenggaraan pelayanan Pelepasan APD
pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi air borne

2. Melakukan penataan ruang Memberikan sekat, penggunaan Tersedianya sekat dan

periksa UV di ruang gigi dan Persalinan Januari 2022 PPI
UV

Penempatan pasien TB yang

Pengaturan jarak
belum pernah mendapatkan
terapi OAT, harus dipisahkan pasien, tersedianya
3. Melakukan penempatan dari pasien lain, sedangkan ruangan infeksius dan
pasien, maupun transfer pasien pasien TB yang telah mendapat non infeksius,
dilakukan sesuai dengan prinsip terapi OAT secara efekXf Januari 2022 PPI
malakukan rujukan
PPI berdasarkan analisis resiko Xdak pasien dengan
berpotensi menularkan TB baru
dapat dikumpulkan dengan menggunakan
pasien lain. ambulance

4. Memberikan masker,
menempatkan pasien di
tempat tersendiri atau Pembuatan SOP etika Batuk SOP Etika Batuk Januari 2022 PPI
kohorting dan mengajarkan
etika batuk.

5.5.6 ditetapkan dan melakukan identifikasi Pembuatan SK dan SOP

dilakukan proses untuk terhadap terjadinya outbreak SK dan SOP terjadinya
terjadinya outbreak Januari 2022
menangani out break infeksi infeksi outbreak infeksi
infeksi
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab PPI Puskesmas
KET
ab PPI Puskesmas
 LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
STANDAR ELEMEM PENILAIAN METODE PERBAIKAN WAKTU PJ
EP PENCAPAIAN

5.5.1 Regulasi dan program

pencegahan dan
pengendalian infeksi
5.5 PPI dilaksanakan untuk Koordinasi dengan semua
dilaksanakan oleh seluruh
mencegah dan Membuat pedoman dan
karyawan Puskesmas secara pelaksana kegiatan baik
meminimalkan terjadinya kerangka Acuan PPI, SK dan Adanya KAK PPI Jan- Maret 2022 PPI
komprehensif untuk dalam maupun luar
infeksi terkait dengan SOP PPI
mencegah dan gedung
pelayanan kesehatan
meminimalkan risiko
terjadinya infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan

5.5.2 Dilakukan identifikasi

risiko-risiko infeksi dalam Pelaksanaan PPI di Pusk esmas
penyelenggaraan pelayanan Melakukan pelaksanaan, Pelaksanaan, pemantauan
baik untuk kegiat an dalam
sebagai dasar untuk pemantauan dan monev dan monev kegiatan progra Jan- Maret 2022 PPI
gedung maupu n kegiatan di
menyusun dan menerapkan kegiatan progra m PPI m PPI
lapangan
strategi untuk mengurangi
risiko-risiko tersebut
 Membuat SOP
Melakukan pengelolaan SOP pengelolaan
pengelolaan limbah
limbah infeksius dan limbah infeksius dan Jan- Maret 2022
infeksius dan non
non infeksius non infeksius
infeksius

Melakukan sterilisasi Membuat SOP

SOP Sterilisasi
alat kesehatan yang di Sterilisasi peralatan Jan- Maret 2022
peralatan medis
pakai medis

Melakukan pengelolaan Membuat SOP

SOP pengelolaan linen Jan- Maret 2022
linen pasien pengelolaan linen
5.5.3 Puskesmas mengurangi
risiko infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan
perlu melaksanakan dan
mengimplementasikan
program PPI, untuk
mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat,
dan lingkungan
Dilakukan identifikasi penyakit
infeksi yang ditularkan melalui
1. Melakukan Daftar nama petugas
transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang pemeriksaan RDT bagi
yang di lakukan Jan- Maret 2022 PPI
menimbulkan aerosolisasi yang semua petugas pemeriksaan RDT
dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan
2. Melakukan
pemeriksaan PCR bagi
petugas dengan RDT
Reaktif atau Kontak erat hasil pemeriksaan PCR Jan- Maret 2022 PPI
dengan yang
terkonfirmasi positif
Covid !9
3. Pemberian Suplemen
Pemberian suplemen
( makan, minum, Jan- Maret 2022 PPI
bagi petugas
susu,imunomodulator)
Melakukan rencana
4.Melakukan tindak lanjut petugas
Pengelolaan/tindak yang terkena covid
Jan- Maret 2022 PPI
lanjut bagi petugas (Isolasi Mandiri, Rujuk
terpapar Covid-19 K RS, Rujuk k pusat
Isolasi)
 Bukti pelaksaaan
5.5.4 Kebersihan tangan 1. Melakukan edukasi edukasi kebersihan
diterapkan untuk kebersihan tangan pada tenaga Tersedia Banner/Poster/ Leaflet
menurunkan risiko infeksi medis , tenaga kesehatan, tentang edukasi kebersihan tangan yang dilakukan
Jan- Maret 2022 PPI
yang terkait dengan seluruh karyawan Puskesmas, tangan di Puskesmas dan
pelayanan kesehatan pasien dan keluarga pasien wilayah kerja
Puskesmas

2.Perlengkapan dan peralatan Instrumen Monitoring Evaluasi hasil Monitoring

untuk kebersihan tangan Kelengkapan fasilitas Kelengkapan fasilitas Jan- Maret 2022 PPI
tersedia di tempat pelayanan. Kebersihan Cuci tangan Kebersihan Cuci tangan

3.Dilakukan evaluasi dan tindak evaluasi hasil penilaian

Instrumen penilaian kebersihan
lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan lima Jan- Maret 2022 PPI
tangan lima momen
kebersihan tangan. momen

5.5.5 Dilakukan upaya

pencegahan penularan
infeksi dengan penerapan Adanya SOP
kewaspadaan berdasar 1. Pengunakan APD bagi Membuat SOP penggunaan dan
transmisi dalam proses petugas pelepasan APD Penggunaan dan Jan- Maret 2022 PPI
penyelenggaraan pelayanan Pelepasan APD
pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi air borne
 2. Melakukan penataan ruang Memberikan sekat, penggunaan Tersedianya sekat dan
periksa UV di ruang gigi dan Persalinan Jan- Maret 2022 PPI
UV

Penempatan pasien TB yang

Pengaturan jarak
belum pernah mendapatkan
terapi OAT, harus dipisahkan pasien, tersedianya
3. Melakukan penempatan dari pasien lain, sedangkan ruangan infeksius dan
pasien, maupun transfer pasien pasien TB yang telah mendapat non infeksius,
dilakukan sesuai dengan prinsip terapi OAT secara efekXf Jan- Maret 2022 PPI
malakukan rujukan
PPI berdasarkan analisis resiko Xdak pasien dengan
berpotensi menularkan TB baru
dapat dikumpulkan dengan menggunakan
pasien lain. ambulance

$. Memberikan masker,
menempatkan pasien di
tempat tersendiri atau Pembuatan SOP etika Batuk SOP Etika Batuk Jan- Maret 2022 PPI
kohorting dan mengajarkan
etika batuk.

5.5.6 ditetapkan dan melakukan identifikasi Pembuatan SK dan SOP

dilakukan proses untuk terhadap terjadinya outbreak SK dan SOP terjadinya
terjadinya outbreak Jan- Maret 2022
menangani out break infeksi infeksi outbreak infeksi
infeksi

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab PPI Puskesmas

KET
ab PPI Puskesmas
 LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
STANDAR ELEMEM PENILAIAN METODE PERBAIKAN WAKTU PJ
EP PENCAPAIAN

5.5.1 Regulasi dan program

pencegahan dan
pengendalian infeksi
5.5 PPI dilaksanakan untuk Koordinasi dengan semua
dilaksanakan oleh seluruh
mencegah dan Membuat pedoman dan
karyawan Puskesmas secara pelaksana kegiatan baik Januari -
meminimalkan terjadinya kerangka Acuan PPI, SK dan Adanya KAK PPI PPI
komprehensif untuk dalam maupun luar Desember
infeksi terkait dengan SOP PPI
mencegah dan gedung
pelayanan kesehatan
meminimalkan risiko
terjadinya infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan

5.5.2 Dilakukan identifikasi

risiko-risiko infeksi dalam Pelaksanaan PPI di Pusk esmas
penyelenggaraan pelayanan Melakukan pelaksanaan, Pelaksanaan, pemantauan
baik untuk kegiat an dalam Januari -
sebagai dasar untuk pemantauan dan monev dan monev kegiatan progra PPI
gedung maupu n kegiatan di Desember
menyusun dan menerapkan kegiatan progra m PPI m PPI
lapangan
strategi untuk mengurangi
risiko-risiko tersebut
 Membuat SOP
Melakukan pengelolaan SOP pengelolaan
pengelolaan limbah Januari -
limbah infeksius dan limbah infeksius dan
infeksius dan non Desember
non infeksius non infeksius
infeksius

Melakukan sterilisasi Membuat SOP

SOP Sterilisasi Januari -
alat kesehatan yang di Sterilisasi peralatan
peralatan medis Desember
pakai medis

Melakukan pengelolaan Membuat SOP Januari -

SOP pengelolaan linen
linen pasien pengelolaan linen Desember
5.5.3 Puskesmas mengurangi
risiko infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan
perlu melaksanakan dan
mengimplementasikan
program PPI, untuk
mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat,
dan lingkungan
Dilakukan identifikasi penyakit
infeksi yang ditularkan melalui
1. Melakukan Daftar nama petugas
transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang pemeriksaan RDT bagi Januari -
yang di lakukan PPI
menimbulkan aerosolisasi yang semua petugas Desember
pemeriksaan RDT
dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan

2. Melakukan
pemeriksaan PCR bagi
petugas dengan RDT
Januari -
Reaktif atau Kontak erat hasil pemeriksaan PCR PPI
Desember
dengan yang
terkonfirmasi positif
Covid !9

3. Pemberian Suplemen
Pemberian suplemen Januari -
( makan, minum, PPI
bagi petugas Desember
susu,imunomodulator)

Melakukan rencana
4.Melakukan tindak lanjut petugas
Pengelolaan/tindak yang terkena covid Januari -
PPI
lanjut bagi petugas (Isolasi Mandiri, Rujuk Desember
terpapar Covid-19 K RS, Rujuk k pusat
Isolasi)
 Bukti pelaksaaan
5.5.4 Kebersihan tangan 1. Melakukan edukasi edukasi kebersihan
diterapkan untuk kebersihan tangan pada tenaga Tersedia Banner/Poster/ Leaflet
menurunkan risiko infeksi medis , tenaga kesehatan, tentang edukasi kebersihan tangan yang dilakukan Januari -
PPI
yang terkait dengan seluruh karyawan Puskesmas, tangan di Puskesmas dan Desember
pelayanan kesehatan pasien dan keluarga pasien wilayah kerja
Puskesmas

2.Perlengkapan dan peralatan Instrumen Monitoring Evaluasi hasil Monitoring

untuk kebersihan tangan Kelengkapan fasilitas Kelengkapan fasilitas Januari -
PPI
tersedia di tempat pelayanan. Kebersihan Cuci tangan Kebersihan Cuci tangan Desember

3.Dilakukan evaluasi dan tindak evaluasi hasil penilaian

Instrumen penilaian kebersihan Januari -
lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan lima PPI
tangan lima momen Desember
kebersihan tangan. momen

5.5.5 Dilakukan upaya

pencegahan penularan
infeksi dengan penerapan Adanya SOP
kewaspadaan berdasar 1. Pengunakan APD bagi Membuat SOP penggunaan dan Januari -
transmisi dalam proses petugas pelepasan APD Penggunaan dan PPI
Desember
penyelenggaraan pelayanan Pelepasan APD
pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi air borne
 2. Melakukan penataan ruang Memberikan sekat, penggunaan Tersedianya sekat dan Januari -
periksa UV di ruang gigi dan Persalinan PPI
UV Desember

Penempatan pasien TB yang

Pengaturan jarak
belum pernah mendapatkan
terapi OAT, harus dipisahkan pasien, tersedianya
3. Melakukan penempatan dari pasien lain, sedangkan ruangan infeksius dan
pasien, maupun transfer pasien pasien TB yang telah mendapat non infeksius, Januari -
dilakukan sesuai dengan prinsip terapi OAT secara efekXf PPI
malakukan rujukan Desember
PPI berdasarkan analisis resiko Xdak pasien dengan
berpotensi menularkan TB baru
dapat dikumpulkan dengan menggunakan
pasien lain. ambulance

$. Memberikan masker,
menempatkan pasien di
tempat tersendiri atau Pembuatan SOP etika Batuk Januari -
SOP Etika Batuk PPI
kohorting dan mengajarkan Desember
etika batuk.

5.5.6 ditetapkan dan melakukan identifikasi Pembuatan SK dan SOP

dilakukan proses untuk terhadap terjadinya outbreak SK dan SOP terjadinya Januari -
terjadinya outbreak
menangani out break infeksi infeksi outbreak infeksi Desember
infeksi

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab PPI Puskesmas

dr. Megawati Sihombing

Nip. dr. Devi Fitriyanti, M. Kes
NIP. 19780902 200604 2 013
KET
ab PPI Puskesmas

iyanti, M. Kes
2 200604 2 013
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Menyempurnakan Memisahkan dokumen
Ada dokumen RPK 2018
1 Kriteria 1.1.1 ep 5 dan 6 dokumen RPK 2018 dan RPK 2018 dan draf RUK Nov-Des 2018 Bab I
dan draf RUK 2019
draf RUK 2019 2019

Menyelaraskan RPK Memasukan RPK bulanan

Adanya RPK bulanan
2 Kriteria 1.1.4 ep 2 -5 bulanan dengan RPK dalam dokumen RPK Nov-Des 2018 Bab I
dan RPK tahunan
tahunan tahunan

Koordinasi dengan semua

pelaksana kegiatan
Sudah ada jadwal
Melengkapi jadwal Koordinasi dengan
3 Kriteria 1.2.4 ep 1-2 pelaksanaan kegiatan Nov-Des 2018 Bab I
pelaksanakan kegiatan masyarakat dalam yang disepakati
membuat kesepakatan
jadwal kegiatan

Melengkapi bukti telusur Mencroscek ulang bukti Bukti telusur Minlok

4 Kriteria 1.2.5 ep 1 Minlok bulanan dan telusur Minlok bulanan bulanan dan Minlok Nov-Des 2018 Bab I
Minlok triwulan dan Minlok triwulan triwulan lengkap

Melakukan pertemuan Adanya bukti umpan

Melengkapi bukti umpan
dengan Tim Mutu se balik dari masyarkat
balik dari masyarakat
5 Kriteria 1.2.6 ep 1 -4 minggu sekali untuk yang diinformasikan Nov-Des 2018 Tim Mutu
baik analisis, tindak
membahas tentang melalui papan
lanjut dan evaluasinya.
umpan balik masyarakat pemberitahuan

Melakukan monitoring Bukti adanya

Melakukan pertemuan
dan evaluasi hasil pertemuan pembahasan Pimpinan
6 Kriteria 1.3.1 ep 1-5 tim PKP setiap 3 bulan Nov-Des 2018
penilaian kinerja penilaian kinerja puskesmas
sekali
Puskesmas puskesmas
 Melengkapi dokumen
Melakukan Rapat
penilaian kinerja,
Tinjauan Manajemen Dokumentasi tentang Desember Pimpinan
7 Kriteria 1.3.2 ep 1-5 dokumen Lokmin,
minimal 2 kali dalam RTM 2018 puskesmas
Dokumen RTM, dokumen
setahun
audit internal

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
8 2.1.4. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
9 2.1.5. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
sarana puskesmas. sarana puskesmas. sarana puskesams

melakukan perbaikan
menyempurnakan SOP ada SOP tentang
tentang isi SOP
10 2.3.1 EP. 3 komunikasi dan komunikasi dan Jan-19 admen bab 2
komunikasi dan
koordinasi koordinasi
koordinasi

ada bukti evaluasi dan adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
11 2.3.3. EP. 1-2 tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut Dec-18 admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi stuktur organisasi

menyempurnakan memperbaiki kerangka adanya kerangka acuan

12 2.3.5 EP 2-3 Jan-19 admen bab 2
kerangka acuan program acuan program orientasi program orientasi

menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP seminar

13 seminar, pendidikan dan tentang isi SOP seminar, pendidikan dan Jan-19 admen bab 2
pelatihan pelatihan dan pendidikan pelatihan
 menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang
tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
14 2.3.6 EP 2 Jan-19 admen bab 2
misi, tujuan dan tata nilai tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menyempurnakan bukti- ada bukti-bukti tentang

ada bukti-bukti tentang
bukti pelaksanaan, pelaksanaan,
15 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Feb-19 admen bab 2
pengarahan dan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
dukungan pimpinan dukungan pimpinan

menyempurnakan terdapat kejelasan terdapat kejelasan

kejelasan tanggung jawab tanggung jawab Pimpinan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Pimpinan Puskesmas,
penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya
Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk kegiatan untuk pelaksana kegiatan
memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan untuk memfasilitasi
16 2.3.8 ep 1 Feb-19 admen bab 2
pembangunan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari
perencanaan, perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan dan pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi. evaluasi. evaluasi.

menyempurnakan SOP
ada SOP pemberdayaan ada SOP pemberdayaan
pemberdayaan
masyarakat dalam masyarakat dalam
masyarakat dalam
17 2.3.8 ep 2 perencanaan maupun perencanaan maupun Dec-18 admen bab 2
perencanaan maupun
pelaksanaan program pelaksanaan program
pelaksanaan program
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
 Ada SOP tentang
menyempurnakan SOP Ada SOP tentang
komunikasi dengan
tentang komunikasi komunikasi dengan
sasaran program dan
dengan sasaran program sasaran program dan
18 2.3.8 ep 8 masyarakat tentang Dec-18 admen bab 2
dan masyarakat tentang masyarakat tentang
penyelenggaraan
penyelenggaraan program penyelenggaraan program
program dan kegiatan
dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
Puskesmas

menyempurnakan SOP,
Ada SOP, kerangka acuan Ada SOP, kerangka
kerangka acuan atau
atau pedoman penilaian, acuan atau pedoman
pedoman penilaian,
19 2.3.9 ep 1 instrumen penilaian penilaian, instrumen Dec-18 admen bab 2
instrumen penilaian
akuntabilitas para penilaian akuntabilitas
akuntabilitas para
penanggungjawab para penanggungjawab
penanggungjawab

menyempurnakan SOP Tersedia SOP tentang

ada SOP tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
20 2.3.9 ep 2 pendelegasian wewenang Dec-18 admen bab 2
wewenang dengan kriteria wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
yang jelas kriteria yang jelas

Adanya bukti
terdapat bukti
identifikasi,
menyempurnakan bukti identifikasi, pelaksanaan
pelaksanaan dan
komunikasi dan dan evaluasi terhadap
21 2.3.10 ep 1-3 evaluasi terhadap peran Feb-19 admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait
pihak-pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas.
upaya Puskesmas.

Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi Tersedia SOP

Pelaksanaan kegiaan SOP Pelaksanaan kegiaan Pelaksanaan kegiaan
upaya Puskesmas, upaya Puskesmas, upaya Puskesmas,
22 2.3.11 ep 3-4 Feb-19 admen bab 2
pengendalian dokumen pengendalian dokumen pengendalian dokumen
danSOP pengendalian danSOP pengendalian danSOP pengendalian
rekaman rekaman rekaman
 Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi
Tersedia SOP tentang
23 2.3.12 ep 2 tentang komunikasi SOP tentang komunikasi Dec-18 admen bab 2
komunikasi internal
internal internal

Membuat pemetaan Membuat pemetaan

terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan
jejaring dan jaringan di
jaringan untuk jaringan untuk
24 2.3.14 ep 1 wilayah kerja UPT Feb-19 admen bab 2
kemudahan akses, kemudahan akses,
Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan penjelasan cakupan
Pamarayan
pelayanan pelayanan

Menyempurnakan SOP Tersedia SOP

SOP Pengumpulan,
Pengumpulan, Pengumpulan,
penyimpanan data,
25 2.3.17 ep 2-4 penyimpanan data, penyimpanan data, Jan-19 admen bab 2
analisa data, pelaporan
analisa data, pelaporan analisa data, pelaporan
dan distribusi informasi.
dan distribusi informasi. dan distribusi informasi.

Menyempurnakan SOP Tersedia SOP Memenuhi

SOP Memenuhi hak dan
26 2.4.1 ep 3 Memenuhi hak dan hak dan kewajiban Dec-18 admen bab 2
kewajiban pengguna
kewajiban pengguna pengguna

Terdapat Peraturan
Memperbaikai Peraturan
internal yang sesuai
Peraturan internal yang internal yang sesuai
dengan visi, misi, tata
sesuai dengan visi, misi, dengan visi, misi, tata
27 2.4.2 ep 2 nilai dan tujuan Jan-19 admen bab 2
tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan
Puskesmas dan
Puskesmas. Puskesmas dan ditambah
ditambah peraturan
peraturan sesuai perda
sesuai perda

Membuat program kerja adanya program kerja

Program kerja
pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan bukti
28 2.6.1 ep 3 pemelihararaan sarana Feb-19 admen bab 2
pelaksanaan program pelaksanaan program
dan peralatan Puskesmas
pemeliharaan pemeliharaan
 Membuat pencatatan dan adanya pencatatan dan
Pencatatan dan pelaporan
29 2.6.1 ep 10 pelaporan barang pelaporan barang Feb-19 admen bab 2
barang
inverntaris inverntaris

Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan

dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
30 Kriteria 3.1.1 EP 3 JANUARI BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun Baru
kinerja pedoman Manual Mutu

Melakukan monitoring Hasil dari Lokbul

Adanya Lokbul Bulanan,
31 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 dan Evaluasi Mutu dan Bulanan dan JANUARI BAB III
RTM
Kinerja pelaksanaan RTM

adanya bukti Adaya dokumen PKP,

PKP , PTP (BAB 1 )
pengumpulan data
32 kriteria 3.1.4 EP 1 JANUARI BAB III
kinerja dan analisis dan Adanya dokumen PTP
rencana tindak lanjut membuat tampilan grafik
tampilan grafik
data kinerja
Pertemuan TIM audit adanya hasil laporan
internal audit inetrnal

melengkapi KAK Audit pelaksanaan Audit dokumentasi hasil audit SETIAP

33 kriteria 3.1.4 EP 2-5 Internal internal BAB III
internal BULAN
pelaksanaan Rapat
Tinjauan Manajemen

adanya bukti tindak

lanjut hasi pengukuran Adanya dokumen PKP
34 Kriteria 3.1.6 EP 2-5 indikator dan hasil-hasil PKP, PTP (BAB 1) JANUARI BAB III
pelaksanaan tindak lanjut
dalam bentuk perbaikan

Adanya dokuen PTP

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
1. Melakukan identifikasi
kebutuhan masyarakat Pimpinan
Adanya RKA Desember
dengan analisis hasil PIS Puskesmas
PK

Adanya dokumen RUK

Kriteria 1.1.1 ep 1-6 dan Menyusun perencanaan tahun berjalan, RPK
Pimpinan
1 kriteria 1.3.1 ep 1-5 dan puskesmas sesuai siklus 2. Melakukan PKP tahun berjalan dan draf Desember
Puskesmas
kriteria 1.3.2 ep 1-5 Manajemn Puskesmas RUK tahun yang akan
datang
Pimpinan
3. Melakukan PTP Desember
Puskesmas
Adanya SK jenis-jenis Pimpinan
4. Melakukan MMD Januari
pelayanan Puskesmas

Adanya umpan balik dari

Kriteria 1.1.2 ep 1-3 1. Wawancara langsung masyarakat yang Setiap minggu
ditindak lanjuti
Melakukan komunikasi
dengan
2 Adanya dokumen bukti Tim Mutu
masyarakat/pengguna 2. Survey Setiap bulan
respon umpan balik
layanan
Kriteria 1.2.6 ep 1-4
3. Kotak keluhan dan
Ada upaya perbaikan
saran Setiap bulan
hasil umpan balik
4. Kotak kepuasan

1. Membuat format 1. Terlaksananya lokmin

setiap bulan Tim Mutu
monitoring dan evaluasi sesuai PMK 44/2016

Adanya monitoring kinerja

3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3
dan mutu pelayanan
 2. Adanya upaya
2. Melaksanakan
perbaikan setiap bulan Tim Mutu
Adanya monitoring kinerja monitoring dan evaluasi
3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3 program/program inovasi
dan mutu pelayanan

3. Menganalisa hasil Pimpinan

setiap bulan
monitoring dan Evaluasi 3. Adanya RPK bulanan Puskesmas
program
4. Melaksankan lokmin Pimpinan
setiap bulan
bulanan Puskesmas

Menyesuaikan RPK Adanya pertemuan 1. Adanya RKA keuangan

Januari
Puskesmas dengan pimpinan puskesmas Pimpinan
4 Kriteria 1.1.4 ep 1-5
anggaran yang ditetapkan dengan bendahara Puskesmas,
oleh Dinas Kesehatan keuangan
2. RPK puskesmas sesuai
Januari
dengan RKA

Adanya hasil monitoring

dan evaluasi, baik dari Pimpinan
5 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 Adanya pertemuan RTM Hasil pertemuan RTM 3 bln sekali
hasil lokmin, audit puskesmas
internal dan supervisi

Melakukan sosialisasi Membuat leafleat, brosur

Masyarakat mengetahui Pimpinan
6 Kriteria 1.2.1 ep 1-2 tentang jenis-jenis yang dibagikan kepada
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
pelayanan masyarakat

Adanya pertemuan Lintas

sektoral yang didalamnya Terlaksananya
Adanya pertemuan Lintas Pimpinan
7 Kriteria 1.2.2 ep 1-2 menjelaskan tentang pertemuan Lintas 3 bln sekali
sektoral Puskesmas
tujuan,sasaran,tupoksi Sektoral
kegaiatan Puskesmas

1. Adanya jadwal
pelayanan
Peninjauan kembali
Memenuhi sarana dan
tentang kemudahan akses Pimpinan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 prasarana dalam akses
dalam memberikan Puskesmas
pelayanan puskesmas
pelayanan
 Peninjauan kembali
Memenuhi sarana dan
tentang kemudahan akses Pimpinan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 prasarana dalam akses
dalam memberikan 2. Adanya media Puskesmas
pelayanan puskesmas
pelayanan informasi

3. Adanya media visual

tentang pelayanan

1. Adanya pertemuan
dalam kesepakatan jadwal 1. Jadwal kegiatan
Adanya kegiatan kepada kegiatan
masyarakat tentang Pimpinan
9 kriteria 1.2.4 ep 1-3 2. Adanya evaluasi
kesepakatanjadwal Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Dokumentasi
kegiatan
3. Adanya rencana tindak pertemuan
lanjut

1. Melakukan monitoring
dan evaluasi serta
1. Kegiatan Lokmin melakukan rencana tindak Hasil PDCA
lanjut yang Pimpinan
10 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 berkesinambungan (PDCA) setiap bulan
Puskesmas

2. Kegiatan Lokmin 2. Mendokumentasikan Dokumentasi lengkap

tribulanan semua kegiatan semua kegiatan
3. RTM
Surat Ijin Operasional Mengajukan SIO ke Dinas
11 2.1.1 ep 4 Tersiedia SIO Jan Ka.Pusk/Ka.TU
Puskesmas Perijinan

mengkaji ulang terhadap terdapat bukti evaluasi

Evaluasi bangunan fisik
12 2.1.2 ep 1-3 persyaratan bangunan fisik terhadap bangunan fisik Feb PJ ADMEN
Puskesmas
Puskesmas Puskesmas

Membuat denah ruangan

bagi pengunjung dan Tersedia denah ruangan
13 2.1.3 ep 2 Kemudahan akses Feb PJ ADMEN
kemudahan akses bagi dan kemudahan akses
disabilitas
 Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal
pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
14 2.1.4 ep 1-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat daftar inventaris, Tersedia daftar inventari,

jadwal pemeliharaan, bukti jadwal pemeliharaan,
Daftar Inventaris peralatan
15 2.1.5 ep 1-7 monitoring, dan tindak bukti monitoring dan Jan admen bab 2
medis dan non medis
lanjut medis dan non tindak lanjut data medis
medis dan non medis

Melengkapi dokumen profil Tersedia dokumen profil

Profil kepegawaian dan
kepegawaian dan kepegawaian dan
16 2.2.1 ep 1-4 persyaratan kompetensi Jan KA. TU
persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

Tersedia hasil analisa

Melakukan analisa
Analisis kebutuhan kebutuhan tenaga, dan
kebutuhan tenaga, dan
tenaga, kejelasan uraian melengkapi kejelasan
melengkapi kejelasan
17 2.2.2 ep 1-4 tugas dan kelengkapan uraian tugas dan Jan KA.TU
uraian tugas dan
perijinan sesuai yang kelengkapan perijinan
kelengkapan perijinan
dipersyaratkan sesuai yang
sesuai yang dipersyaratkan
dipersyaratkan

Melengkapi struktur tersedia struktur

struktur Organisasi yang
Organisasi yang telah Organisasi yang telah
18 2.3.1 EP. 3 telah ditetapkan oleh Jan admen bab 2
ditetapkan oleh kepala ditetapkan oleh kepala
kepala dinas kesehatan
dinas kesehatan dinas kesehatan
 Uraian tugas,
tanggungjawabm dan Melengkapi uraian tugas, Tersedia uraian tugas,
kewenangan Pimpinan tanggungjawab dan tanggungjawab dan
19 2.3.2 ep 1-3 Puskesmas, dapat kewenangan yang berkait kewenangan yang berkait Jan Admen bab 2
melakukan pekerjaan dengan struktur organisasi dengan struktur
dengan tepat, efektif dan Puskesmas organisasi Puskesmas
efisien.

membuat bukti evaluasi adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
20 2.3.3. EP. 1-2 dan tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut stuktur Jan admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi organisasi

standar kompetensi melengkapi standar tersedia standar

Pimpinan Puskesmas, kompetensi Pimpinan kompetensi Pimpinan
21 2.3.4 ep 1-6 Upaya pelaksana Puskesmas, Upaya Puskesmas, Upaya Jan KA.PUSK
Puskesmas, dan pelaksana pelaksana Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas,
kegiatan pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan

Peninjauan kembali SK, melakukan peninjauan Terdapat SK, Sop dan

Sop dan KAK tentang kembali SK, Sop dan KAK KAK tentang kewajiban
kewajiban orientasi bagi tentang kewajiban orientasi orientasi bagi Kepala
22 2.3.5 EP 2-3 Kepala Puskesmas, bagi Kepala Puskesmas, Puskesmas, Jan admen bab 2
Penanggungjawab program Penanggungjawab program Penanggungjawab
dan pelkasana kegiatan dan pelkasana kegiatan program dan pelkasana
yang baru yang baru kegiatan yang baru

Peninjauan Sk, SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang

tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
23 2.3.6 EP 2 Jan admen bab 2
misi, tujuan dan tata nilai tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menganalisa bukti-bukti ada bukti-bukti tentang

PEninjauan bukti-bukti
tentang pelaksanaan, pelaksanaan,
24 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Jan admen bab 2
pengarahan dan dukungan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
pimpinan dukungan pimpinan
 terdapat kejelasan
Peninjauan kejelasan
Melengkapi kejelasan tanggung jawab
tanggung jawab Pimpinan
tanggung jawab Pimpinan Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas,
Puskesmas, penanggungjawab upaya
penanggungjawab upaya
penanggungjawab upaya Puskesmas dan
Puskesmas dan pelaksana
Puskesmas dan pelaksana pelaksana kegiatan
kegiatan untuk
kegiatan untuk untuk memfasilitasi
25 2.3.8. ep 1-3 memfasilitasi kegiatan Jan admen bab 2
memfasilitasi kegiatan kegiatan pembangunan
pembangunan
pembangunan berwawasan berwawasan kesehatan
berwawasan kesehatan
kesehatan dan dan pemberdayaan
dan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat masyarakat mulai dari
masyarakat mulai dari
mulai dari perencanaan, perencanaan,
perencanaan, pelaksanaan
pelaksanaan dan evaluasi. pelaksanaan dan
dan evaluasi.
evaluasi.

Peninjauan bukti melengkapi bukti melengkapi bukti

pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan
26 2.3.9 ep 1 -3 kinerja para kinerja para akuntabilitas kinerja Jan admen bab 2
penanggungjawab dan penanggungjawab dan para penanggungjawab
tindak lanjutnya tindak lanjutnya dan tindak lanjutnya

Melengkapi bukti Adanya bukti identifikasi,

Peninjauan kembali bukti identifikasi, pelaksanaan pelaksanaan dan
komunikasi dan dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap peran
27 2.3.10 ep 1-3 Jan admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait pihak-pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas. upaya Puskesmas.

Mengkaji ulang Panduan Meninjau Panduan manual Tersedia Panduan

28 2.3.11 ep 1-4 manual mutu, pedoman mutu, pedoman kerja dan manual mutu, pedoman Jan admen bab 2
kerja dan prosedur kerja prosedur kerja kerja dan prosedur kerja
 melengkapi tersedia
Peninjauan keefektifan pendokumentasian pendokumentasian
29 2.3.12 ep 1-5 Jan admen bab 2
Komunikasi Internal pelaksanaan komunikasi pelaksanaan komunikasi
internal internal

melengkapi
Mengkaji ulang dampak tersediapendokumentasia
pendokumentasian tentang
negatif kegiatan n tentang dampak negatif
dampak negatif kegiatan
30 2.3.13 ep 1-3 Puskesmas terhadap kegiatan Puskesmas Jan Admen bab 2
Puskesmas terhadap
Puskesmas dan tindak terhadap Puskesmas dan
Puskesmas dan tindak
lanjutnya tindak lanjutnya
lanjutnya

Membuat pemetaan
Membuat pemetaan terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan
wilayah jejaring dan jejaring dan jaringan di
jaringan untuk
31 2.3.14 ep 1 jaringan untuk kemudahan wilayah kerja UPT Feb admen bab 2
kemudahan akses,
akses, penjelasan cakupan Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan
pelayanan Pamarayan
pelayanan

Tersedia bukti
Peninjauan kembali Melengkapi bukti
perencanaan,
perencanaan, pengelolaan, perencanaan, pengelolaan,
pengelolaan, anggaran
anggaran yang tersedia di anggaran yang tersedia di
yang tersedia di
32 2.3.15 - 2.3.16 Puskesmas untuk Puskesmas untuk Feb Admen bab 2
Puskesmas untuk
akuntabilitas dan efisiensi akuntabilitas dan efisiensi
akuntabilitas dan
dalam penggunaan dalam penggunaan
efisiensi dalam
anggaran anggaran
penggunaan anggaran

Peninjauan kembali SK, Menyemprnakann kembali Tersedia SK, SOP dan

SOP dan bukti evaluasi SK, SOP dan bukti evaluasi bukti evaluasi
pengumpulan, pengumpulan, pengumpulan,
33 2.3.17 ep 2-4 Feb admen bab 2
penyimpanan data, analisa penyimpanan data, analisa penyimpanan data,
data, pelaporan dan data, pelaporan dan analisa data, pelaporan
distribusi informasi. distribusi informasi. dan distribusi informasi.
 Peninjauan kembali SK, Menyempurnakan kembali Tersedia kembali SK,
SOP tentang Memenuhi SK, SOP tentang SOP tentang Memenuhi
34 2.4.1 ep 1-3 Feb admen bab 2
hak dan kewajiban Memenuhi hak dan hak dan kewajiban
pengguna kewajiban pengguna pengguna

Terdapat Peraturan
Memperbaiki Peraturan
Peninjauan kembali internal yang sesuai
internal yang sesuai
Peraturan internal yang dengan visi, misi, tata
dengan visi, misi, tata nilai
35 2.4.2 ep 2 sesuai dengan visi, misi, nilai dan tujuan Jan admen bab 2
dan tujuan Puskesmas dan
tata nilai dan tujuan Puskesmas dan
ditambah peraturan sesuai
Puskesmas. ditambah peraturan
perda
sesuai perda

Melengkapi dokumen Terdapat dokumen

Peninjauan tentang
tentang kontrak pihak ke tentang kontrak pihak ke
36 2.5.1 - 2.5.2 kontrak pihak ke tiga dan Feb admen bab 2
tiga dan kejelasan tiga dan kejelasan
kejelasan indikator kinerja
indikator kinerja indikator kinerja

Terdapat bukti
Melengkapi bukti
pemeliharaan Sarana
Pengkajian ulang bukti pemeliharaan Sarana dan
dan Prasarana/peralatan
pemeliharaan Sarana dan Prasarana/peralatan
37 2.6.1 ep 1-10 Puskesmas dan Feb admen bab 2
Prasarana/peralatan Puskesmas dan pencatatan
pencatatan dan
Puskesmas dan pelaporan barang
pelaporan barang
inverntaris
inverntaris

Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan

dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
38 Kriteria 3.1.1 EP 3 Januari BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun pedoman Baru
kinerja Manual Mutu

Adanya pertemuan,
Adanya penggalangan Sudah dilaksanakan
39 Kriteria 3.1.1 EP 5 Pendokumentasian Desember BAB III
komitmen bersama Penggalangan Komitmen
penggalangan komitmen
 Adanya Lokbul Bulanan
Hasil dari Lokbul
Melakukan monitoring dan setiap minggu pertama,
40 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 Bulanan dan Setiap bulan BAB III
Evaluasi Mutu dan Kinerja dan RTM minimal
pelaksanaan RTM
2x/tahun

Adanya Bukti lintas

sektoral dan lintas Hasil dari Lokbul
41 Kriteria 3.1.3 EP 1-3 program dalam Adanya lokmin bulanan Bulanan dan Setiap bulan BAB III
peningkatan mutu dan pelaksanaan RTM
kinerja

Adanya mekanisme untuk pelaksanaan Survei

mendapatkan asupan dari adanya kepuasan BAB 1 dan
42 krteria 3.1.5 EP 1-3 setiap minggu
pengguna tentang kinerja pelanggan >80% (BAB 1) BAB III
puskesamas
kotak saran
kotak kepuasan

adanya tindak lanjut hasi Adanya dokumen PKP

pengukuran indikator dan
BAB I dan BAB
43 kriteria 3.1.6 EP 2-5 hasil-hasil pelaksanaan PKP, PTP (BAB 1) Januari
III
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan Adanya dokuen PTP

Adanya hasil evaluasi BAB I dan BAB

Pertemuan PKP 3 bulanan hasil PKP Januari
kinerja program III

44 kriteria 3.1.7 EP 1-7 Pertemuan Pimpinan penetapan indikator

BAB III dan
Perencanaan kaji banding Puskesmas tentang Januari
BAB VI
rencana kaji banidng hasil rencana kaji
banding

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas