FORMULIR LAPORAN INSIDEN TERTUSUK JARUM/TERPAJAN CAIRAN TUBUH

Petunjuk pengisian :

Formulir terdiri dari 4 lembar : Lembar 1(ke poli Pegawai/IGD) Lembar 3 (ke K3RS)

Lembar 2(ke PPIRS) Lembar 4 (Arsip Ruangan)
Isilah dengan lengkap no telepon yang bisa dihubung
*) coret yang salah
Tanggal Pajanan : Jam :
Tanggal Laporan :  Jam :

Identitas Korban :
Nama : _______________________________ No Telp  : ________________________________
Pekerjaan : __________________________ Tempat Kejadian : ___________________________
Nama Karu : __________________________ No Telp Karu : ___________________________

Identitas Pasien :
Nama  : _______________________________ No Rekam Medis  : _________________________________
Umur  : __________________________ Ruang Perawatan : ____________________________
Jenis Kelamin : __________________________ No Telp : ____________________________
Diagnosa Medis : __________________________
Status HbsAg : Positif / Negatif / Tidak Tahu
Status HIV : Positif / Negatif / Tidak Tahu
Status HCV : Positif / Negatif / Tidak Tahu

Route pajanan :
 tusukan jarum suntik  Gigitan  Mulut Luka pada kulit
 Mata  Lain-Lain
Sumber Pajanan :
 Darah Sputum Air Liur Feses
 Lain-lain (sebutkan) : ______________________

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Kronologis kejadian :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Imunisasi Hepatitis B  Sudah :________________  Belum

Alat Pelindung  Dipakai  Tidak Jenis________________________
Pertolongan Pertama  Ada  Tidak
Pemeriksaan Serologi
 Anti HIV (positif/negatif*)  HbSAg (positif/negatif*)  Anti HCV (positif/negatif*)

Tanggal : ____________________
Mengetahui,
Kepala Ruang Pegawai Terpajan

( __________________________) ( __________________________)