PANDUAN

RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT JATUH

PADA RUMAH SAKIT UMUM BANJAR PATROMAN

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
B. PENGERTIAN
1. Pasien dengan risiko jatuh adalah pasien dengan agitasi, agresi, delirium yang belum
membaik, geriatri dan pasien lain dengan kebutuhan kekang.
2. Jatuh adalah suatu peristiwa yang mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis atau
lingkungan
3. Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor
lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cedera.
4. Panduan risiko cedera pasien akibat jatuh adalah prosedur kegiatan untuk menilai dan
mengevaluasi ulang serta mengambil tindakan pada pasien yang mempunyai risiko jatuh di
rumah sakit. Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien
rawat inap
5. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
a. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
b. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat
diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan
kondisi pasien) dengan lingkungan)
Dapat - Riwayat jatuh sebelumnya - Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan - Inkontinensia berantakan, pencahayaan
- Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/lepas

1
 - Gangguan keseimbangan/
mobilitas
- Usia > 65 tahun
- Osteoporosis
- Status kesehatan yang buruk
- Gangguan muskuloskeletal
- Alas kaki tidak pas
- Dudukan toilet yang rendah
- Kursi atau tempat tidur beroda
- Rawat inap berkepanjangan
- Peralatan yang tidak aman
- Peralatan rusak
- Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan

kondisi pasien) dengan lingkungan)
Tidak dapat - Kejang - Reaksi individu terhadap obat-
diperkirakan - Aritmia jantung obatan
- Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient
Ischaemic Attack-TIA)
- Pingsan
- ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
- Penyakit kronis
.

\
2
 BAB II
RUANG LINGKUP
Evaluasi risiko pasien jatuh dapat meliputi riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap obat dan
konsumsi alkohol, penelitian terhadap gaya/cara berjalan yang digunakan oleh pasien. Program ini
memonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan atau yang tidak sengaja terhadap langkah-langkah
yang dilakukan untuk mengurangi jatuh. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan skor
HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan skor MORSE , pasien geriatrik
menggunakan skor SYDNEY dan penilaian pasien psikiatri dengan skala EDMONSON.

3
 BAB III
PASIEN RISIKO JATUH

A. TATA LAKSANA
1. Dokter dan perawat melakukan screening pada setiap pasien yang masuk rawat inap
dengan risiko jatuh dengan gejala sebagai berikut :
a. penurunan kesadaran
b. kelemahan anggota gerak
c. gaya/cara jalan dan keseimbangan,
d. alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien,
e. kejang,
f. riwayat jatuh,
g. riwayat pemakaian obat dan psikotropika,
h. riwayat konsumsi alkohol,
2. Perawat memberi penilaian risiko jatuh pada pasien. Penilaian risiko jatuh pada pasien
anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan
skor MORSE, pasien geriatrik menggunakan skor SYDNEY, dan pasien psikiatri dengan
skala EDMONSON
3. Lakukan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh.
4. Monitor konsekuensi tindakan/intervensi yang dilakukan baik yang dimaksudkan atau
yang tidak sengaja terhadap langkah-langkah yang dilakukan untuk mengurangi jatuh.
(Misalnya penggunaan yang tidak benar dari alat penghalang atau pembatasan asupan
cairan bisa menyebabkan cedera, sirkulasi yang terganggu, atau integrasi kulit yang
menurun)
B. ASESMEN RISIKO JATUH
1. Resiko jatuh pada pasien dewasa:
a. Pencegahan resiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur/brankard
c. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
d. Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
e. Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi
4
 f. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga.
b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh
morse)
2. Resiko jatuh pada anak-anak
a. Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
1) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
2) Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
3) Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
4) Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
5) Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.

SKALA JATUH MORSE

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/ kursi roda/ perawat/ tirah baring 0
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

5
 Kategori :
RisikoTinggi = ≥45
RisikoRendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:
SKALA HUMPTY DUMPTY

FaktorRisiko Skala Poin Skor

Pasien
Kurangdari 3 tahun 4  
3 tahun – 7 tahun 3  
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2  
Jenis Kelamin
Wanita 1  
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Diagnosa Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasandaya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di
4
tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita
3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Respon terhadap Dalam 24 jam 3

pembedahan, sedasi, dan Dalam 48 jam 2
anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti
3
depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2

6
 Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
Total
Kategori:
Skor : 7-11 RisikoRendah (RR)
≥ 12 RisikoTinggi (RT)

C. PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN PSIKIATRI

1. Pencegahan jatuh standar risiko rendah – sedang (skor < 90)
a. Observasi bantuan yang sesuai dengan kebutuhan pasien
b. Keselamatan lingkungan,:
1) Perhatikan Lantai tidak licin
2) Penataan ruang
3) Dekatkan bel dan telepon
4) Biarkan pintu terbuka
5) Gunakan lampu malam hari
6) Gunakan pagar samping tempat tidur
c. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam). Tawarkan kebelakang
(kamar kecil) secara teratur.
d. Edukasi pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh
e. Gunakan alat bantu jalan : walker, handrail, tongkat
f. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak licin
g. Pertimbangkan pasien dirujuk ke rehabilitasi.

2. Pencegahan jatuh standar risiko tinggi (skor > 90)

1. Pakaikan gelang risiko jatuh dan tanda risiko jatuh

2. Lakukan intervensi jatuh standar (risiko rendah – sedang)
3. Lakukan mobilisasi yang aman saat transfer pasien
4. Kaji respon pasien bila mendapat obat-obatan yang meningkatkan risiko jatuh (sedasi,
antihipertensi, diuretic, dll)
5. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh
6. Tempatkan alat bantu jalan, comod chair (kursi untuk BAB) dalam jangkauan pasien
7. Anjurkan menggunakan tempat duduk kamar mandi saat pasien mandi
8. Dorong motivasi keluarga untuk berpartisipasi dalam keselamatan pasien
9. Tidak meninggalkan pasien sendiri dalam kamar, toilet
10. Kaji ulang risiko jatuh setiap hari
7
PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH DENGAN SKALA EDMONSON

No Risiko Sk tgl : tgl : tgl :

. ala jam: jam: jam:
1. Usia :
1. < 50 tahun 8
2. 50 – 79 tahun 10
3. > 80 tahun 26
2 Status mental :
1. Waspada/orientasi yg baik terhadap waktu 4
2. Agitasi/ ansietas
3. Confuse intermitten 12
4. Confuse/ disorientasi 13
14
3 Eliminasi :
1. Tidak tergantung pada pengaturan 8
usus/kandung kemih
2. Kateter/ostomi 12
3. Eliminasi dengan bantuan 10
4. Eliminasi terganggu 12
5. Inkontinensia tapi dapat bebas berjalan 12

4 Penggunaan obat-obatan :
1. Tidak ada 10
2. Obat jantung 10
3. Obat psokotropik 8
atau
1. Penggunaan obat-obatan meningkat dan atau 12
PRN (kejiwaan, rasa nyeri) obat-obatan di
terima dalam 24 jam terakhir
5 Diagnosis :
1. Gangguan bipolarskizoafektif 10
2. Penyalahgunaan substansi/alcohol 8
3. Gangguan depresif mayor 10
4. Demensia/delirium 12

6 Ambulasi :
1. Tidak tergantung/gaya jalan kokoh/immobile 7
2. Penggunaan alat bantu (tongkat/ walker) 8
3. Vertigo/ hipotensi ortostatik/lemah 10
4. Gaya jalan tidak kokoh/membutuhkan bantuan 8
dan menyadari kemampuannya
5. Gaya jalan tidak kokoh tapi lupa akan 15
keterbatasannya
7 Nutrisi :
1. Makanan/minuman yang masuk dalam 24 jam 12
terakhir sangat sedikit
2. Nafsu makan normal 0
8 Gangguan tidur :
1. Tidak ada gangguan tidur 8
2. Ada gangguan tidur (dilaporkan pasien, 12

8
 keluarga atau staf)
9 Riwayat jatuh :
1. Tidak ada riwayat jatuh 8
2. Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14
Total
Ttd penilai dan nama jelas

Skor Risiko Jatuh > 90

D. KRITERIA PENGGUNAAN TEMPAT TIDUR RENDAH (KHUSUS)

1. Digunakan pada asesmen awal pasien yang tergolong dalam kategori risiko tinggi
2. Pada asesmen ulang, pasien masih berada di kategori risiko tinggi
3. Pasien jatuh dalam situasi berikut ini :
a. Pasien mengalami delirium/ disorientasi
b. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur
E. PROSEDUR MENGGUNAKAN TEMPAT TIDUR RENDAH (KHUSUS)
1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah mungkin.
Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis, penanganan keperawatan
dan atau saat transfer pasien.
2. Bantalan diletakkan disisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun dari
tempat tidur. Pegangan disisi tempat tidur harus terpasang dengan baik. Panjang pegangan
di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur, sehingga tidak dianggap sebagai pembatas
gerak (mechanical restraint).
3. Pada pasien bukan resiko tinggi, pengaturan tempat tidur pasien tidak boleh melebihi 63,5
cm.
F. PROSEDUR BILA TERJADI KASUS PASIEN JATUH, DENGAN ATAU TANPA
CEDERA

Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, yang harus segera dilakukan adalah :

1. Perawat segera memeriksa pasien

2. Dokter yang bertugas segera diberitahu untuk menentukan evaluasi lebih lanjut
3. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter
4. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan nurse station (bila memungkinkan)
5. Jika pasien menunjukkan gejala gangguan kognitif, sediakan alarm tempat tidur. Jika
kurang efektif dapat dipertimbangkan untuk menggunakan tali pengaman (non-emergency
restraint)
6. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
9
 7. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani oleh petugas
dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang
8. Dengan ijin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian jatuh,
termasuk cedera yang ditimbulkan. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “penanganan
keperawatan” di subbagian “masalah”.
9. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh akan mengisi
formulir laporan kejadian/ insiden dan memberikannya ke perawat yang bertugas.
Kemudian perawat akan meneruskan laporan insiden ini ke Tim Keselamatan Pasien.
10. Perawat yang bertugas akan melengkapi formulir laporan insiden dan menyertakannya ke
laporan insiden.
11. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada pasien.
12. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan asesmen risiko jatuh morse (dewasa,
termasuk lansia) atau humpty dumpty (anak), lalu akan ditentukan intervensi dan
pemilihan alat pengaman yang sesuai.
G. PROSEDUR PENCEGAHAN DAN MANAGEMEN JATUH

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

2. Sediakan pencahayaan yang adekuat
3. Alas kaki anti licin
4. Berikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari tempat
tidur
5. Beri penjelasan mengenai system pemanggilan perawat ke ruangan.
6. Bel panggilan berada dalam jangkauan, terlihat serta pasien mengetahui letak dan cara
penggunaannya.
7. Tali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat dan pasien mengetahui letak dan
cara penggunaan
8. Pertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan gangguan kognitif
9. Sediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi, jalur
berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu)
10. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
11. Posisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunci
12. Mulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi pasien
13. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

10
 14. Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di pergelangan tangan, tulisan/tanda di
depan kamar pasien
15. Setiap 1 – 3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatan
16. Perawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum dan memastikan pasien hangat
dan nyaman
17. Alarm tempat tidur
18. Alarm kursi roda
19. Lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan nurse station
20. Karpet disamping tempat tidur
21. Tempat tidur rendah
22. Evaluasi oleh tim keselamatan pasien
23. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan,
gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala) pertimbangkan penggunaan
pelindung kepala
24. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan
25. Music relaksasi
26. Program olah raga/ aktifitas
27. Transfer kesisi yang lebih stabil
28. Secara aktif libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh
29. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktifitas
30. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien
31. Meminimalisir gangguan/ distraksi
32. Periksa ujung antiselip pada tongkat dan walker
33. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan

H. DAFTAR OBAT-OBATAN YANG DAPAT MENYEBABKAN RISIKO JATUH

1. Psikotropics

Haldol Zyprexa Clozaril Mellaril

Thorazine Proxilin Chlorprothioxene
Risperdal Geodon Perphenazine
Navane Loxapine Seroquel

11
 2. Benzodiazepines :

Lorazepam (ativan) Alprazolam (xanax) Temazepam (restoril)

Clonazepam (klonapin) Flurazepam Chlorazepate
Diazepam (valium) Midazolam
Librium (Chlordiazepoxide) Oxazepam

3. Beta Blocker

Atenolol Nadolol Propanolol

Esmolol hydrochloride labetolol Pindolol Sotalol Timolol
Metoprolol

4. Antiarrytmiyhmics

Amyodaron hydroclorode Encainede Quinidine bisulfate

Bretilium tosylate Flecainide acetate Tocainidine hydrochloride
Digoxin Lidocaine hydrochloride
Disopyramid phosphate Procainamide hydrochloride

5. ACE Inhibitors

Captopril Lisinopril Benazepril

Enalapril Quinapril hydrochloride

6. Vasodilators

Clonidine hydrochloride Hydralazine hydrochloride Isosorbibe dinitrate

Hydralazine hydrochloride

BAB IV
DOKUMENTASI
12
 Upaya pencegahan dan pengamanan pasien yang berisiko jatuh terdokumentasi pada lembar
rekam medik (RM) dan Insiden Keselamatan Pasien karena jatuh terlaporkan ke Tim Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM BANJAR PATROMAN

dr Suci Dara

NIP.072202502

13