NO

TANGGAL

AN
JAM
PELAYAN
NAMA PETUGAS
NAMA OBSERVER
UNIT PELAYANAN

NAMA PASIEN
:
:
:
:

Pemberian obat

Pemberian Cairan Intervena

Prosedur tindakan di ruang

tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang
kesehatan Ibu dan KB,anak
dan imunisasi
TINDAKAN INTERVENSI PASIEN

Prosedur tindakan di ruang

pelayanan gigi

Prosedur pengambilan
sample
YA
TIDAK
IDENTIFIKASI

Sebelum kontak dengan

pengguna
layanan/spesimen
UPT PUSKESMAS MEKARMUKTI TAHUN 2023

Sebelum Tindakan Aseptik

Setelah kena cairan tubuh

pengguna
layanan/spesimen
INDIKASI KEBERSIHAN TANGAN (SES
PEMANTAUAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN,KEPATUHAN PENGGUNAAN APD DAN KEPATUHAN KEBER

HARUS DILAKUKAN DALAM 20 ME

ATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

PENGGUNAAN APD
N TANGAN (SESI YANG LENGKAP SESUAI
N DALAM 20 MENIT) KEBERSIHAN TANGAN INDIKASI
Setelah kontak lingkungan
Setelah kontak dengan

TIDAK DILAKUKAN
layanan/spesimen

HAND WASH

HAND RUB
pengguna

TIDAK
YA

Mekarmukti,................................
Pj Unit Pelayanan

........................................................