CHECKLIST MONITORING

KEBERSIHAN LINGKUNGAN PELAYANAN BERDASARKAN 5R

Unit / Ruangan :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO VARIABEL KEADAAN
YA TIDAK KET.
1. Lantai dalam keadaan bersih
2. Lantai sudah aman untuk dilalui orang/barang
3. Tembok bersih dari kotoran / bercak-bercak
4. Langit-langit bersih dari kotoran
5. Tidak ada kabel berserakan
6. Tidak ada barang yang tidak berguna (sudah
disingkirkan)
7. Jaringan kabel sudah tertata ringkas dan aman
8. Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya
9. Dokumen sudah ditempatkan pada tempatnya
dan ringkas
10. Lingkungan sekitar dokumen sudah cukup
aman untuk meletakkan barang
11. Almari sudah mempunyai label identitas yang
jelas
12. Alat keselamatan dan kebersihan sudah
diketakkan di tempat yang jelas
13. Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika
memerlukan dengan cepat
JUMLAH

Pasuruan, 20
Auditor / Supervisor