PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Ir Juanda No. 66 Pasuruan ( 67122) Jawa Timur
Telepon (0343)422459 Fax (0343) Email : dinkes@pasuruankota.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Nomor : 027/ ………… ………………

Pada hari ini ………… Tanggal …………….. Bulan …………….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Agus Widjanarko,Sk, M.Kes

NIP : 19680616 199203 1 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Nomor 188/02.3/423.104/2020 tanggal 3 Januari 2020 Tentang Penunjukan Pejabat
Pembuat Komitmen Pada Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dan UPT Puskesmas se-kota
Pasuruan Tahun Anggaran 2020
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda 66 Pasuruan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ……………..
Jabatan : ...........................
Alamat : …………………………………..
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama Pekerjaan : …………………………….
Nomor Kontrak / SPK : …………………………
Tanggal Kontrak : ………………..
Lama / Tanggal Pelaksanaan : … (…..) hari kalender, mulai …. s/d …..

Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : ………………,

Tanggal ................., maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal – hal yang berkenaan dengan paska serah terima pertama hasil pekerjaan ini tetap mengacu
pada ketentuan (Kontrak/SPK) Nomor : …………….. tanggal …………… dan ketentuan peraturan yang
berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Yang Menyerahkan Yang menerima

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
CV…………………………. Pejabat Pembuat Komitmen

………………………….. Agus Widjanarko,SKM, M.Kes

direktur NIP. 19680616 199203 1 004
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Ir Juanda No. 66 Pasuruan ( 67122) Jawa Timur
Telepon (0343)422459 Fax (0343) Email : dinkes@pasuruankota.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027/ …………………..

Pada hari ini ……….. tanggal ……………. bulan ………. tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

3. Nama : Agus Widjanarko,Sk, M.Kes

NIP : 19680616 199203 1 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Nomor 188/02.3/423.104/2020 tanggal 3 Januari 2020 Tentang Penunjukan Pejabat
Pembuat Komitmen Pada Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dan UPT Puskesmas se-kota
Pasuruan Tahun Anggaran 2020
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda 66 Pasuruan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

1. Nama : dr. Shierly Marlena.

NIP : 19730715 200604 2 023
Jabatan : Pengguna Anggaran berdasarkan keputusan Walikota Pasuruan Nomor ……………….
Tanggal……………. tentang Penunjukan dan Pengangkatan Pengguna Anggaran, Kuasa
Pengguna Anggaran, Pejabat Penatausahaan Keuangan, Bendahara Pengeluaran,
Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran Pembantu, dan Pembantu Bendahara
Pengeluaran Pada Perangkat Daerah Lingkungan Pemerintah Kota Pasuruan Tahun
Anggaran 2020.
Alamat : Jl Ir. H. Juanda 66 Pasuruan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil Pengadaan barang/jasa kepada PIHAK KEDUA sebagaimana
tercantum dalam Daftar Pengadaan Barang/Jasa pada lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima hasil pengadaan barang/jasa yang diserahkan oleh PIHAK KESATU
sebagaimana tercantum dalam Daftar Pengadaan Barang/Jasa pada lampiran berita acara ini.
3. Lampiran – lampiran dan data dukung dari proses serah terima ini adalah sebagaimana terlampir dan
dijelaskan dalam lampiran berita acara ini.
4. Lampiran berita acara dan data dukung sebagaimana di maksud dalam angka 1,2 dan 3 diatas merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.
5. Jika terdapat kekurangan atau ketidaksesuaian atas hasil pengadaan barang/jasa yang disrahkan oleh
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU diharuskan melakukan penyesuaian –
penyesuaian dengan sebagaimana mestinya yang tanggung jawabnya berada pada PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Yang menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Shierly Marlena Agus Widjanarko,SKM, M.Kes

NIP. 19730715 200604 2 023 NIP. 19680616 199203 1 004