BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PROVISIONAL HAND OVER ( PHO )

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Lokal Primer 2 Jalan Mrunggi - SDN.Sendangsari

Kegiatan : Peningkatan Jalan Kabupaten TA.2018
Kontraktor : CV.SURYATMOJO

Nomor : 010 /BAST/MRUNGGI/XII/2018

Tanggal : 10 Desember 2018

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas, bertempat di Kabupaten
Kulon Progo, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : KELIK SUTIKNO, ST

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Peningkatan Jalan Kabupaten
Alamat : Dinas Pekerjaan Umum Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Kulon Progo
Jl.Sugiman No.23 Wates, Kulon Progo
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pekerjaan Umum Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kabupaten
Kulon Progo , yang selanjutnya disebut “PPK”.

2. Nama : GANJAR PRIYADI

Jabatan : Direktur
Alamat : Bojong, Panjatan, Kulon Progo
Akta Notaris
Nomor : 51
Tanggal : 19 Maret 2014
Notaris : Marhade Tomi,SH.,M.Kn

Bertindak untuk dan atas nama CV.SURYATMOJO, selanjutnya disebut “Penyedia”

Maka PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima
penyerahan dari PIHAK KEDUA, Pekerjaan Peningkatan Jalan Lokal Primer 2 Jalan Mrunggi -
SDN.Sendangsari, yang dilaksanakan PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerja Kontrusksi ( SPK ) No : 01-MRUNGGI-ABT/SPK/PGLS/PJK/X/2018
Tanggal : 30 Oktober 2018
2. Surat Perintah Mulai Kerja ( SPMK ) No : 03-MRUNGGI-ABT/SPMK/PGLS/PJK/X/2018
Tanggal : 30 Oktober 2018

Sebagaimana diatur di dalam ketentuan – ketentuan berikut :

PASAL 1.
Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Penilaian Pekerjaan Peningkatan Jalan Lokal Primer 2
Jalan Mrunggi - SDN.Sendangsari yang merupakan satu kesatuan dengan Berita Acara ini , maka PIHAK
KESATU menyatakan bahwa semua pekerjaan telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

Masa pemeliharaan selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender,terhitung sejak tanggal penyerahan
yang Pertama segala cacat atau rusak menjadi tanggung jawab PHAK KEDUA.
 PASAL 2.
PIHAK KEDUA menyerahkan Pekerjaan Peningkatan Jalan Lokal Primer 2 Jalan Mrunggi -
SDN.Sendangsari,kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima Penyerahan pekerjaan
dimaksud dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 10
( sepuluh ) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, 2 ( dua ) diantaranya bermaterai
Rp. 6.000,- ( enam ribu rupiah ).

Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

CV.SURYATMOJO

GANJAR PRIYADI KELIK SUTIKNO, ST

Direktur NIP. 19650730 199303 1 003

Mengetahui :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Perumahan Dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Kulon Progo

Ir.GUSDI HARTONO, MT
NIP. 19650806 199303 1 004
 KEGIATAN PENINGKATAN JALAN KABUPATEN BERITA ACARA PEMERIKASAAN I
KABUPATEN KULON PROGO T.A. 2018 LAPANGAN
PEKERJAAN : NOMOR : 04 /BAP/PHO/XII/2018
PENINGKATAN JALAN LOKAL PRIMER 2 JALAN MRUNGGI - TANGGAL : 04 Desember 2018
SDN.SENDANGSARI

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini Tim / Panitia Pemeriksaan Pekerjaan ( PHO ) :
1. Rohadi - Ketua PHO
2. A Danang K A.Md - Sekretaris
3. Sukardiyono - Anggota

Dengan ini menyatakan :

1. Telah melaksanakan kunjungan dilapangan dan pemeriksaan hasil pekerjaan persiapan PHO/Pra –
PHO pada pekerjaan :

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Lokal Primer 2 Jalan Mrunggi - SDN.Sendangsari

Kegiatan : Peningkatan Jalan Kabupaten TA.2018
Kontraktor : CV.” SURYATMOJO “
Berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Kerja Kontrusksi ( SPK ) No : 01 - PAKET 40 LP2/SPK/PGLS/PJK/VII/2018

Tanggal : 23 Juli 2018
2. Surat Perintah Mulai Kerja ( SPMK ) No : 03 - PAKET 40 LP2/SPmK/PGLS/PJK/VII/2018
Tanggal : 24 Juli 2018
Nilai Kontrak Rp 199.359.000 ( Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Lima Puluh Sembilan
Ribu Rupiah ) termasuk PPN 10%2010
3. Menerangkan :
Terdapat ketidak sempurnaan dan cacat-cacat fisik pada pekerjaan ( terlampir daftar defect )
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pertama (PHO ) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya :

Direksi Pekerjaan Tim PHO

1. Yuniar Wibowo, A.Md …………………….. 1. Heru Susilarta ……………………..

2. Rahmawan Novianto,ST …………………….. 2. Suparna, SH ……………………..

3. Harsono …………………….. 3. Sukardiyono ……………………..

Direksi Teknis :
1. Rohadi ……………………..

Diperiksa :
Konsultan Pengawas : Kontraktor
PT.SURYA PRAGA CV.SURYATMOJO

LUKITO AGUS CAHYONO,ST GANJAR PRIYADI

Team Leader Direktur

Mengetahui : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala Bidang Bina Marga

A NURCAHYO BW,ST.,MT KELIK SUTIKNO,ST

NIP.19680424 199503 1 005 NIP. 19650730 199303 1 003
 KEGIATAN PENINGKATAN JALAN KABUPATEN BERITA ACARA PEMERIKASAAN II
KABUPATEN KULON PROGO T.A. 2018 LAPANGAN
PEKERJAAN : NOMOR : 12 /BAP/PHO/XI/2018
PENINGKATAN JALAN PAKET 40 TANGGAL : 12 November 2018

Pada hari ini Senin , tanggal Dua belas bulan November tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini dibawah Tim / Panitia Pemeriksaan Pekerjaan ( PHO ) :
1. Heru Susilarta - Ketua PHO
2. Suparna, SH - Sekretaris
3. Sukardiyono - Anggota

Dengan ini menyatakan :

1. Telah melaksanakan kunjungan dilapangan dan pemeriksaan hasil pekerjaan persiapan PHO/Pra –
PHO pada pekerjaan :

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Lokal Primer 2 Jalan Mrunggi - SDN.Sendangsari

Kegiatan : Peningkatan Jalan Kabupaten TA.2018
Kontraktor : CV.” SURYATMOJO “
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerja Kontrusksi ( SPK ) No : 01 - PAKET 40 LP2/SPK/PGLS/PJK/VII/2018
Tanggal : 23 Juli 2018
2. Surat Perintah Mulai Kerja ( SPMK ) No : 03 - PAKET 40 LP2/SPmK/PGLS/PJK/VII/2018
Tanggal : 24 Juli 2018

Nilai Kontrak Rp 199.359.000 ( Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Lima Puluh
Sembilan Ribu Rupiah ) termasuk PPN 10%2010

2. Menerangkan :
Terdapat ketidak sempurnaan dan cacat-cacat fisik pada pekerjaan telah diperbaiki ( terlampir foto )
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kedua (PHO) ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya :

Direksi Pekerjaan Tim PHO

1. Yuniar Wibowo, A.Md …………………….. 1. Heru Susilarta …………………….

2. Rahmawan Novianto,ST …………………….. 2. Suparna, SH ……………………..

3. Harsono …………………….. 3. Sukardiyono ……………………..

Direksi Teknis :
1. Rohadi ……………………..

Diperiksa :
Konsultan Pengawas : Kontraktor
PT.SURYA PRAGA CV.SURYATMOJO

LUKITO AGUS CAHYONO,ST GANJAR PRIYADI

Team Leader Direktur

Mengetahui : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala Bidang Bina Marga

A NURCAHYO BW,ST.,MT KELIK SUTIKNO,ST

NIP.19680424 199503 1 005 NIP. 19650730 199303 1 003
 DEFECT

Kegiatan : Peningkatan Jalan Kabupaten

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Lokal Primer 2 Jalan Mrunggi - SDN.Sendangsari
Lokasi : Kecamatan Pengasih
Tahun Anggaran : 2018

No. Uraian Kekurangan / Cacat Lokasi / STA Keterangan

Kulon Progo, 31 Oktober 2018

nt Tim / Panitia Pemeriksaan Pekerjaan ( PHO ) :

…………………….. 1. Heru Susilarta …………………

…………………….. 2. Suparna, SH …………………

…………………….. 3. Sukardiyono …………………

……………………..

Kontraktor
CV. SURYATMOJO

GANJAR PRIYADI
Direktur