BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 600.050/186.e/PRC-JLN.NUSANTARA/DPU-KT/BM/III/2013
Tanggal : 28 Maret 2013

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Tiga Belas yang bertanda tangan dibawah ini
:

1. Nama : HENDRO SULISTYO, ST

NIP. : 19770606 200604 1 025
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan : Perencanaan Teknis Jalan
Alamat : Kawasan Pusat Pemerintahan Bukit Pelangi Sengata
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : CAHYADINATA FATWA

Jabatan : Direktur CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK
Alamat : Jln. Sultan Hasanuddin RT. 05 No. 24 Desa Singa Gembara Sangatta
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan berdasarkan :
1. DPA Murni Tahun Anggaran 2013
DPA Nomor : 1.03.01.44.01.5.2
Tanggal : 07 Januari 2013
Paket : Perencanaan Teknis Jalan Nusantara

2. Surat Perjanjian Kerja (Kontrak)

Nomor Kontrak : 600.050/152/PRC-JLN.NUSANTARA/DPU-KT/BM/SPK/III/2013
Tanggal Kontrak : 13 Maret 2013
Nilai Kontrak : Rp. 47,437,500.00
Sumber Dana : APBD Kabupaten Kutai Timur
Tahun Anggaran : 2013

3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

Nomor : 600.050/186.d/PRC-JLN.NUSANTARA/DPU-KT/BM/III/2013
Tanggal : 28 Maret 2013

Hasil yang diselesaikan untuk Perencanaan Teknis Jalan Paket Perencanaan Teknis Jalan Nusantara tersebut diatas
dengan perincian terlampir.

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Perencana

CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK

HENDRO SULISTYO, ST CAHYADINATA FATWA

NIP. 19770606 200604 1 025 Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 600.050/186.d/PRC-JLN.NUSANTARA/DPU-KT/BM/III/2013
Tanggal : 28 Maret 2013

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Tiga Belas yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama : WITONO, ST. MM

NIP. : 19630926 198903 1 013
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan
1. DPA Nomor : 1.03.01.44.01.5.2 Tanggal : 07 Januari 2013
Kegiatan : Perencanaan Teknis Jalan
Paket : Perencanaan Teknis Jalan Nusantara

2. Surat Perjanjian Kerja (Kontrak)

Nomor Kontrak : 600.050/152/PRC-JLN.NUSANTARA/DPU-KT/BM/SPK/III/2013
Tanggal Kontrak : 13 Maret 2013
Nilai Kontrak : Rp. 47,437,500.00
Nama Konsultan : CV. GEOMETRIC KONSULTAN TEKNIK
Alamat : Jln. Sultan Hasanuddin RT. 05 No. 24 Desa Singa Gembara Sangatta

3. Surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 012/GEO-Prc.JL.NUSANTARA/BM/III/2013, tanggal 28 Maret

2013.

Menyatakan :
1. Sesuai dengan prestasi pekerjaan perencanaan yang dibuat oleh Tim Konsultan Perencana, kemudian diperiksa oleh
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, maka dengan ini kami menyatakan bahwa kemajuan pekerjaan Kegiatan
Perencanaan Teknis Jalan Pekerjaan Perencanaan Teknis Jalan Nusantara telah selesai 100%.

2. Dari hasil pemeriksaan (Daftar dibawah) secara seksama, kami berkesimpulan bahwa pekerjaan tersebut telah
sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam Kontrak dan Surat Perjanjian Kerja Nomor : 600.050/152/PRC-
JLN.NUSANTARA/DPU-KT/BM/SPK/III/2013 tanggal 13 Maret 2013 .

No Item Ada/Tidak Ada Keterangan

1 Laporan Penyelidikan Tanah Ada

2 Laporan Topografy Ada
3 Dokumen Lelang Ada
4 Gambar A3 Ada

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 8 (delapan) untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Mengetahui,

Pejabat Pembuat Komitmen
 WITONO, ST. MM HENDRO SULISTYO, ST
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan NIP. 19770606 200604 1 025