BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 600.050/608.d/PRC-JBT.SEMBRANG.SANDARAN/DPU-KT/BM/VII/2013
Tanggal : 26 Juli 2013

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Enam bulan Juli tahun Dua Ribu Tiga Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HENDRO SULISTYO, ST

NIP. : 19770606 200604 1 025
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan : Perencanaan Teknis Jembatan
Alamat : Kawasan Pusat Pemerintahan Bukit Pelangi Sengata
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : MEGAWATY, ST, MT

Jabatan : Direktur PT. MEGA MADANI KONSULINDO
Alamat : Jl. Pemuda II No. 46 RT. 13 Samarinda
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan berdasarkan :
1. DPA Murni Tahun Anggaran 2013
DPA Nomor : 1.03.01.44.02.5.2
Tanggal : 07 Januari 2013
Paket : Perencanaan Teknis Jembatan Sembrang di Sandaran

2. Surat Perjanjian Kerja (Kontrak)

Nomor Kontrak : 600.050/460.a/PRC-JBT.SEMBRANG.SANDARAN/DPU-KT/BM/SPK/VI/2013
Tanggal Kontrak : 10 Juni 2013
Nilai Kontrak : Rp. 191,111,250.00
Sumber Dana : APBD Kabupaten Kutai Timur
Tahun Anggaran : 2013

3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

Nomor : 600.050/608.c/PRC-JBT.MENDIKI.SANDARAN/DPU-KT/BM/VII/2013
Tanggal : 26 Juli 2013

Hasil yang diselesaikan untuk Perencanaan Teknis Jembatan Paket Perencanaan Teknis Jembatan Sembrang di Sandaran
tersebut diatas dengan perincian terlampir.

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Perencana

PT. MEGA MADANI KONSULINDO

HENDRO SULISTYO, ST MEGAWATY, ST, MT

NIP. 19770606 200604 1 025 Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 600.050/608.c/PRC-JBT.SEMBRANG.SANDARAN/DPU-KT/BM/VII/2013
Tanggal : 26 Juli 2013

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Enam bulan Juli tahun Dua Ribu Tiga Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ADRIANI, ST
NIP. : 19601005 198709 1 003
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan
1. DPA Nomor : 1.03.01.44.02.5.2 Tanggal : 07 Januari 2013
Kegiatan : Perencanaan Teknis Jembatan
Paket : Perencanaan Teknis Jembatan Sembrang di Sandaran

2. Surat Perjanjian Kerja (Kontrak)

Nomor Kontrak : 600.050/460.a/PRC-JBT.SEMBRANG.SANDARAN/DPU-KT/BM/SPK/VI/2013
Tanggal Kontrak : 10 Juni 2013
Nilai Kontrak : Rp. 191,111,250.00
Nama Konsultan : PT. MEGA MADANI KONSULINDO
Alamat : Jl. Pemuda II No. 46 RT. 13 Samarinda

3. Surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 06/MMK/TAG.SEMBRANG/VII/2013, tanggal 25 Juli 2013.

Menyatakan :
1. Sesuai dengan prestasi pekerjaan perencanaan yang dibuat oleh Tim Konsultan Perencana, kemudian diperiksa oleh
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, maka dengan ini kami menyatakan bahwa kemajuan pekerjaan Kegiatan
Perencanaan Teknis Jembatan Pekerjaan Perencanaan Teknis Jembatan Sembrang di Sandaran telah selesai 100%.

2. Dari hasil pemeriksaan (Daftar dibawah) secara seksama, kami berkesimpulan bahwa pekerjaan tersebut telah
sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam Kontrak dan Surat Perjanjian Kerja Nomor : 600.050/460.a/PRC-
JBT.SEMBRANG.SANDARAN/DPU-KT/BM/SPK/VI/2013 tanggal 10 Juni 2013 .

No Item Ada/Tidak Ada Keterangan

1 Laporan Pendahuluan Ada

2 Laporan Topografy Ada
3 Laporan Hidrology Ada
4 Laporan Penyelidikan Tanah Ada
5 Dokumen Lelang Ada
6 Gambar A3 Ada

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 8 (delapan) untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Mengetahui,

Pejabat Pembuat Komitmen
 ADRIANI, ST HENDRO SULISTYO, ST
19601005 198709 1 003 NIP. 19770606 200604 1 025