ADDENDUM KE – II ( DUA )

Nomor : 620/1326/VIII/2022
Tanggal : 30 Agustus 2022

Atas

ADDENDUM KE – I (SATU)
Nomor : 620/908/VII/2022
Tanggal : 12 Juli 2022

PEKERJAAN :
PEMBANGUNAN JALAN SEJATI-BAYEMHARJO (DANA DAK) KECAMATAN
GIRIWOYO/GIRITONTRO KABUPATEN WONOGIRI

SUB KEGIATAN :
PEMBANGUNAN JALAN

Addendum Ke II ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Addendum Ke I tersebut diatas.

Antara:
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PEMBANGUNAN JALAN PADA DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Dengan:

CV. PRISMA SEJAHTERA

Balangan, Wukirsari, Cangkringan, Sleman
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Pada hari ini Selasa, tanggal Tiga Puluh, bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (30-
08-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NAMA : DIDIK SUDARMAJI, S.T

JABATAN : Kepala Bidang Bina Marga
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Wonogiri
Yang selanjutnya di sebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen PIHAK
KESATU

2. NAMA : HADI MARTANA, S.T.

JABATAN : Direktur CV. PRISMA SEJAHTERA
Yang selanjutnya di sebut sebagai Penyedia Jasa PIHAK KEDUA

Maka dengan ini Pihak – Pihak tersebut diatas, atas dasar :

1. Surat Perjanjian Nomor : 620/869/VII/2022 Tgl 6 Juli 2022
2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : 620/877/VII/2022 Tgl 7 Juli 2022
3. Addendum Ke I Nomor : 620/908/VII/2022 Tgl 12 Juli 2022
4. Berita Acara Uitzet Tanggal 30 Agustus 2022

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perubahan (Addendum ke II)
Atas Addendum ke-I tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1.

1. Ruang lingkup utama pekerjaan dalam kontrak ini terdiri dari :

Berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak Kerja Nomor 620/869/VII/2022 Tgl 6 Juli 2022 dan
SPMK 620/877/VII/2022 Tgl 7 Juli 2022 untuk Pekerjaan Pembangunan Jalan Sejati-
Bayemharjo (Dana DAK) Kecamatan Giriwoyo/Giritontro pada Dinas Pekerjaan Umum
Tahun Anggaran 2022, terlampir pada Addendum I, dengan harga borongan sebesar Rp.
3.638.989.000,00 (Tiga Milyar Enam Ratus Tiga Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus
Delapan Puluh Sembilan Ribu Rupiah) pada hari ini dan tanggal tersebut di atas diadakan
perubahan ( Addendum ke II ) .

Pasal 2.

1. Butir – butir diatas Addendum ke I Nomor : 620/908/VII/2022 Tgl 12 Juli 2022 sepanjang
tidak diubah dalam ( Addendum ke II ) ini tetap mengikat seperti semula.

Pasal 3.

1. Addendum kontrak ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah Pihak yang
bersangkutan dan mempunyai ketentuan hukum yang sama masing – masing untuk Pemilik
dan Kontraktor.

2. Addendum ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA di
Wonogiri pada hari Selasa, tanggal Tiga Puluh, bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua (30-08-2022).
Demikian Adendum Ke-II (Dua) ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Penyedia Jasa
DINAS PEKERJAAN UMUM CV. PRISMA SEJAHTERA
KABUPATEN WONOGIRI

DIDIK SUDARMAJI, ST, HADI MARTANA, ST.

NIP. 19660914 199203 1 004 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Diponegoro Km 3,5 Bulusari, Bulusulur
Kode Pos 57651 Telp. (0273) 321795 Faks. (0273) 322741
WONOGIRI

Wonogiri, 29 Agustus 2022

Nomor :
Lampiran : --
Perihal : Instruksi Melaksanakan Perubahan Pekerjaan

Kepada, Yth.:
Direktur CV. PRISMA SEJAHTERA
Balangan, Wukirsari, Cangkringan, Sleman
Di : TEMPAT

Menunjuk :
Perjanjian Kontrak Kerja Nomor : 620/869/VII/2022 tanggal : 6 Juli 2022
SPMK Nomor : 620/877/VII/2022 tanggal : 7 Juli 2022

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Sejati-Bayemharjo (Dana DAK)

Lokasi : Kabupaten Giriwoyo/Gitirontro

Sehubungan dengan hasil pemeriksaan mengenai perubahan gambar dan Volume Pekerjaan
karena kondisi lokasi pekerjaan, maka kami perintahkan kepada saudara untuk segera
melaksanakan perubahan pekerjaan tersebut sesuai Volume Pekerjaan dan gambar perubahannya
untuk dijadikan sebagai addendum kontrak.

Demikian kami sampaikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN WONOGIRI

DIDIK SUDARMAJI, ST.

NIP. 19660914 199203 1 004

Tembusan disampaikan kepada yth ;

1. Team Teknis;
2. PPK Pekerjaan Pembangunan Jalan Sejati-Bayemharjo (Dana DAK) Kecamatan
Giriwoyo/Gitirontro
3. Kontraktor Pelaksana CV. PRISMA SEJAHTERA
4. Konsultan Pengawas CV. ARSITRA KONSULTAN
5. Arsip
 TELAAH TEKNIS TAMBAH KURANG PEKERJAAN (Change Contract Order –CCO)
PEKERJAAN PEMBANGUNAN JALAN SEJATI-BAYEMHARJO (DANA DAK)
KECAMATAN GIRIWOYO/GIRITONTRO KABUPATEN WONOGIRI
PADA DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI
TAHUN ANGGARAN 2022

Sesuai dengan hasil perhitungan MC 100% sebagaimana tercantum pada Berita Acara MC
100% dan Berita Acara CCO, yang mana terjadi perubahan pada volume pekerjaan yang
disebabkan oleh kondisi lapangan.
Adapun perubahan tersebut adalah sebagai berikut:
1. Penambahan Lokasi Pasangan Batu di STA 0+500 untuk pemenuhan volume pekerjaan.
2. Perubahan Lokasi Bahu Jalan karena menyesuaikan kondisi lebar jalan.
dari beberapa perubahan tersebut maka terjadi tambah kurang Volume pekerjaan (CCO)
(Perubahan Tambah kurang volume terlampir)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sleman, 30 Agustus 2022

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
CV. ARSITRA KONSULTAN CV. PRISMA SEJAHTERA

MUHAMMAD IBNUSHOIM, ST. HADI MARTANA, ST.

Team Leader Direktur

Mengetahui:
Pejabat Pembuat Komitmen

DIDIK SUDARMAJI, ST.

NIP. 19660914 199203 1 004
 BERITA ACARA
PENGALIHAN PEKERJAAN/PEKERJAAN TAMBAH KURANG (CCO)

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SEJATI-BAYEMHARJO (DANA DAK) KECAMATAN

GIRIWOYO/GIRITONTRO KABUPATEN WONOGIRI
SUB KEGIATAN PEMBANGUNAN JALAN
PADA DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN WONOGIRI
TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini Selasa, tanggal Tiga Puluh, bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
CV.PRISMA SEJAHTERA selaku penyedia beserta direksi pekerjaan terkait yang bertanda
tangan di bawah ini telah bersama-sama sepakat menyetujui hasil perhitungan mutual check awal
(MC 100%) untuk Pekerjaan PEMBANGUNAN JALAN SEJATI-BAYEMHARJO (DANA
DAK) KECAMATAN GIRIWOYO/GIRITONTRO Sub Kegiatan Pembangunan Jalan Pada
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Wonogiri Tahun Anggaran 2022 berdasarkan Surat Perjanjian
Nomor: 620/869/VII/2022 Tgl 6 Juli 2022
Berdasarkan hasil perhitungan MC 100% terjadi perubahan antara volume pekerjaan yang
tertuang pada Addendum ke I dengan volume pekerjaan yang disesuaikan pada kondisi lokasi
pekerjaan terkini. Adapun perubahan volume sebagaimana tertuang pada Rekapitulasi
Perhitungan Tambah Kurang Volume Pekerjaan (CCO).
Demikian Berita Acara Tambah Kurang Pekerjaan (Change Contract Order – CCO) ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Konsultan Pengawas Yang melakukan perhitungan

CV. ARSITRA KONSULTAN CV. PRISMA SEJAHTERA

MUHAMMAD IBNUSHOIM, ST. HADI MARTANA, ST.

Team Leader Direktur

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen

DIDIK SUDARMAJI, ST.

NIP. 19660914 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Diponegoro Km 3,5 Bulusari, Bulusulur
Kode Pos 57651 Telp. (0273) 321795 Faks. (0273) 322741
WONOGIRI

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN

PAKET PEKERJAAN PEMBANGUNAN JALAN SEJATI-BAYEMHAJO
(DANA DAK) KECAMATAN GIRIWOYO/GIRITONTRO
TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini Selasa, tanggal Tiga Puluh, bulan Agustus, tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, Pejabat Pembuat Komitmen yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan
Umum Kab. Wonogiri, telah melakukan Pemeriksaan Lapangan Pekerjaan, sesuai dengan
Dokumen Kontrak Nomor : 620/869/VII/2022 Tgl 6 Juli 2022 terhadap Paket Pekerjaan
Pembangunan Jalan Sejati-Bayemharjo (Dana DAK) Kecamatan Giriwoyo/Giritontro Sub
Kegiatan Pembangunan Jalan Kabupaten Wonogiri Tahun Anggaran 2022 yang pelaksanaannya
dikerjakan oleh CV. PRISMA SEJAHTERA.

Adapun Pemeriksaan Lapangan sebagai berikut :

1. Penambahan Lokasi Pasangan Batu di STA 0+500 untuk pemenuhan volume pekerjaan.
2. Perubahan Lokasi Bahu Jalan karena menyesuaikan kondisi lebar jalan.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kontraktor Pelaksana Mengetahui,

CV. PRISMA SEJAHTERA Pejabat Pembuat Komitmen

HADI MARTANA, S.T. DIDIK SUDARMAJI, ST.

Direktur NIP. 19660914 199203 1 004
BERITA ACARA PEMERIKSAAN MUTUAL CHECK 100
PEMBANGUNAN JALAN SEJATI-BAYEMHARJO (DANA DAK) KECAMATAN
GIRIWOYO/GIRITONTRO

Pada hari ini Selasa, tanggal Tiga Puluh, bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (30-
08-2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. NAMA : HADI MARTANA, ST.
JABATAN : Direktur CV. PRISMA SEJAHTERA
Yang selanjutnya di sebut sebagai Penyedia Jasa

2. NAMA : MUHAMMAD IBNUSHOIM, ST.

JABATAN : Team Leader CV. ARSITRA KONSULTAN
Sebagai Konsultan Pengawas

Berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak Kerja Nomor 620/869/VII/2022 Tgl 6 Juli 2022 dan Surat
Perintah Mulai Kerja Nomor : 620/877/VII/2022 Tgl 7 Juli 2022 untuk Pekerjaan Pembangunan
Jalan Sejati-Bayemharjo (Dana DAK) Kecamatan Giriwoyo/Giritontro Sub Kegiatan
Pembangunan Jalan Tahun Anggaran 2022, di adakan pengukuran awal pekerjaan Uitzet .
Adapun hasil Uitzet sebagai berikut :
1. Penambahan Lokasi Pasangan Batu di STA 0+500 untuk pemenuhan volume pekerjaan.
2. Perubahan Lokasi Bahu Jalan karena menyesuaikan kondisi lebar jalan.
Dari beberapa perubahan tersebut maka akan dilakukan tambah kurang Volume
pekerjaan (CCO)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap secukupnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Konsultan Pengawas Penyedia

CV. ARSITRA KONSULTAN CV. PRISMA SEJAHTERA

MUHAMMAD IBNUSHOIM, ST. HADI MARTANA, ST.

Team Leader Direktur

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen

DIDIK SUDARMAJI, ST.

NIP. 19660914 199203 1 004