PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA, STATISTIK & PERSANDIAN

Jl. Jend. Ahmad Yani No. 1, 92812, e-mail : kominfo@kepulauanselayarkab.go.id
Benteng

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA

Nomor : 024 / / KEG. PPPK / KISP / III / 2022

Pada hari ini, Jum’at Tanggal Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ANDI MUHAMMAD DARWIS AMIR PUTRA
Pekerjaan : Pimpinan CV. CV. NAILA UTAMA
Alamat : Jl. W. R. Soepratman No. 31 Benteng
=== Selanjutnya disebut PIHAK KESATU ===
II. Nama : MUSTAINAH, S.Sos.
Pekerjaan : PPTK. Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 1 Benteng
=== Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ===
Berdasarkan hal di atas PIHAK KESATU telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang
/ pekerjaan tersebut dari PIHAK KESATU sesuai Nota Pesanan Nomor 020 / / KEG. PPPK / DiskominfoSP / III / 2022, tanggal 26
Maret 2022, sebagaimana tersebut di bawah ini :

NO URAIAN JENIS BARANG / PEKERJAAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 2 3 4

1 Kamera Meeting Logitech Group + Ekstender dan kelengkapannya 1 (satu) Unit Untuk kebutuhan Dinas
S/N : 2032LZ56E2P8 Kominfo, Statistik &
Persandian

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

MUSTAINAH, S.Sos. ANDI MUHAMMAD DARWIS AMIR PUTRA

NIP. 19781025 200701 2 020 Pimpinan

Diketahui / disetujui :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

MURSALIM MUCHTAR, S.SOS.

NIP. 19720624 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA, STATISTIK & PERSANDIAN
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 1, 92812, e-mail : kominfo@kepulauanselayarkab.go.id
Benteng

Kwitansi
BKU No. : Tahun Anggaran : 2022
Tanggal : Kode Rekening : 2.10.2.10.01.01.06.02.
5.2.3.16.02

Sudah Terima dari : Kuasa Bendahara Umum Daerah (BUD)

Banyaknya Uang : Lima Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Harga Kamera Meeting Logitech Group Plus Extender dan Kelengkapannya untuk kebutuhan Dinas
Kominfo, Statistik & Persandian, sesuai Surat Pesanan Nomor 020 / / KEG. PPPK / DiskominfoSP / III /
2022, tanggal 26 Maret 2022.

Terbilang : 50.000.000,- Benteng,

Yang Menerima,

ANDI MUHAMMAD DARWIS

AMIR PUTRA
Setuju dibayar : Mengetahui : Pimpinan
Kadis Komunikasi, Informatika, PPTK. Penyediaan Peralatan dan
Statistik & Persandian Perlengkapan Kantor TA. 2022, Bendahara Pengeluaran Diskominfo SP,
Selaku Pengguna Anggaran,

MURSALIM MUCHTAR, S.Sos.. MUSTAINAH, S.Sos. MURAH KURNIADI

Pangkat : Pembina NIP. 19781025 200701 2 020 NIP. 19841124 200604 1 004
NIP. 19720624 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA, STATISTIK & PERSANDIAN
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 1, 92812, e-mail : kominfo@kepulauanselayarkab.go.id
Benteng

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 028/ / BA-PHP / DiskominfoSP / IIII / 2022

Pada hari ini, Jum’at tanggal Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di Dinas Komunikasi, Informatika,
Statistik dan Persandian, berdasarkan Keputusan Bupati Kepulauan Selayar Nomor 19 Tahun 2022, tanggal 7 April 2022, tentang
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Barang dan Jasa (PPHPBJ) Lingkup Dinas Komunikasi, Informatika, Statistik dan Persandian kami
yang bertanda tangan di bawah ini melakukan pemeriksaan atas :
1. Pekerjaan : Pengadaan Kamera Meeting Logitech Group Plus Extender dan Kelengkapannya
2. Lokasi : Kecamatan Benteng
3. Pelaksana : CV. CV. NAILA UTAMA
4. No & Tanggal Kontrak : 020 / / KEG. PPPK / DiskominfoSP / III / 2022, tanggal 26 Maret 2022
5. Nilai Kontrak : Rp. 50.000.000,-
Masing Masing karena Jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan dengan teliti
terhadap belanja modal pengadaan Peralatan Studio dan Film (.2.10.2.10.01.01.06.02. 5.2.3.16.02 ) Tahun Anggaran 2022 yang
dipesan dari :
Nama : CV. CV. NAILA UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl. W.R. Soepratman No. 31 Benteng
Sebagai realisasi Nota Pesanan Nomor : 020 / /KEG. PPPK/DiskominfoSP/III/2022, tanggal 26 Maret 2022 dengan Jumlah sebagai
berikut :
HARGA (Rp)
NO JENIS BARANG/MERK/TYPE SATUAN KUANTITAS KETERANGAN
SATUAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7

1 Kamera Meeting Unit 1 (satu) 50.000.000,- 50.000.000,- Telah diterima

- Merk : Logitech dalam keadaan
- Type : Group Plus Extender baik, baru dan
- Warna : Hitam jumlah yang
cukup

Hasil Pekerjaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang/Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa pada penyimpan dan Pengurus Barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat denga rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG PENERIMA BARANG/JASA :

CV. NAILA UTAMA, 1. NAMA : MARZUKI ADAM, S.Kel. (Ketua)
.

Tanda Tangan : ……………………………..

2. NAMA : RIDWAN (Anggota)
ANDI MUHAMMAD DARWIS
Pimpinan
Tanda Tangan : ……………………………..
3. NAMA : HASNAWATI (Anggota)

Tanda Tangan : ……………………………..

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA, STATISTIK & PERSANDIAN
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 1, 92812, e-mail : kominfo@kepulauanselayarkab.go.id
Benteng

BERITA ACARA PEMBAYARAN

A. Pada hari ini, Senin tanggal Sebelas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : MARZUKI ADAM, S.Kel
Jabatan : PPTK. Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 1 Benteng
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ANDI MUHAMMAD DARWIS

Jabatan : Pimpinan CV. NAILA UTAMA
Alamat : Jl. K. H. Hayyung No. 130 Benteng
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

B. Berdasarkan :
1. - Nomor dan tanggal DIP / Dokumen - : Kep. Kepala Dinas PPK AD Nomor
yang dipersamakan dengan DIP tanggal
- Nomor dan tanggal Surat Perjanjian Kerja : 009 /SPK/PPK-KOMINFO/IV/2022, tanggal 8 April 2022
- Nilai Kontrak (awal) : Rp. 148.919.487,-
- Uraian pekerjaan : Belanja Alat Komunikasi Radio VHF
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor 010/SPMK/PPK-KOMINFO/IV/2022 tanggal 8 April 2022, maka pihak
penyedia telah berhak dan memenuhi syarat..

C. Sesuai SPK Nomor 009/SPK/PPK-KOMINFO/IV/2022 tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA selaku Penyedia barang
telah berhak menerima pembayaran uang muka dari PIHAK KESATU sebesar 30 % dari nilai barang dengan rincian
sebagai berikut :
1. Pembayaran :
- Nilai Kontrak = Rp. 148.919.487,-
2. Perhitungan pembayaran :
a. Jumlah Pembayaran s/d BAP ini = Rp. 44.675.846,-
b. Jumlah Pembayaran s/d BAP yang lalu = Rp. -
c. Jumlah Pembayaran BAP ini (Netto) = Rp. 44.675.846,-
d. Potongan-potongan :
- Uang Muka = Rp. 44.675.846,-
- Lain-lain = Rp. -
3. Rincian Pembayaran Pada BAP ini :
a. Dasar Pengenaan Pajak = Rp. 40.248.510,-
b. PPn 11 % x DPP = Rp. 4.427.336,-
c. PPh 221,5 % x DPP = Rp. 603.728,-
d. Sisa yang di bayarkan pada BAP ini = Rp. 39.644.782,-
D. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

NILAI FISIK PPn + PPh TOTAL NILAI

NO URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
1 Nilai Pesanan 132.149.274,- 16.770.213,- 148.919.487,-
2 Total Pembayaran s/d BAP yang lalu 0,- 0,- 0,-
3 Pembayaran BAP ini 39.644.782,- 5.031.064,- 44.675.846,-
4 Total Pembayaran s/d BAP ini 39.644.782,- 5.031.064,- 44.675.846,-
5 Sisa Kontrak 92.504.492,- 11.739.149,- 104.243.641,-

E. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut dan dibayarkan melalui Bank BPD Sulsel dengan nomor
rekening 042.003.0000055030 an. CV. NAILA UTAMA yang beralamat di Jalan K. H. Hayyung No. 130 Benteng.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di Benteng Kepulauan Selayar

pada tanggal 11 April 2022

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PPTK. PENYEDIAAN PERALATAN DAN
CV. NAILA UTAMA,
PERLENGKAPAN KANTOR TA. 2022,

ANDI MUHAMMAD DARWIS

MARZUKI ADAM, S.Kel.
Pimpinan
NIP. 19770328 200604 1 019

MENGETAHUI :
KADIS KOMINFO, STATISTIK & PERSANDIAN
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN,

ANDI IMRAN, S.Sos.

Pangkat : Pembina
NIP. 19720624 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA, STATISTIK & PERSANDIAN
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 1, 92812, e-mail : kominfo@kepulauanselayarkab.go.id
Benteng

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG / JASA

Nomor : 028 / / BA-PBS / Diskominfo-SP / IIII / 2022

Pada hari ini, Jum’at tanggal Tiga Bulan Desemberi Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENI ANGRIATI ABD. RASYID

Jabatan : Pengurus Barang Dinas, Komunikasi, Informatika, Statistik & Persandian

Telah menerima barang yang diserahkan oleh PPTK. Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor sesuai Berita Acara Penerimaan
Hasil Pekerjaan Nomor : / BA-PP / DiskominfoSP / IIII / 2022, sebagaimana daftar terlampir.

Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

JENIS BARANG / JASA HARGA (Rp)

NO VOLUME KETERANGAN
( MERK / TYPE ) SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6

1 Kamera Meeting Logitech Group + Ekstender 1 (satu) Unit 50.000.000,- 50.000.000,- Telah diterima dalam
dan kelengkapannya keadaan baik, baru
S/N : 2032LZ56E2P8 dan jumlah yang
cukup

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dengan rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA : YANG MENYERAHKAN :

PPTK. PENYEDIAAN PERALATAN DAN
PENGURUS BARANG, PERLENGKAPAN KANTOR TA. 2022,

HENI ANGRIATI ABD RASYID MUSTAINAH, S.Sos.

NIP. 19861209 201407 2 003 NIP. 19781025 200701 2 020

DIKETAHUI :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

MURSALIM MUCHTAR, S.SOS.

Pangkat : Pembina
NIP. 1972 0712 200701 1 039