BA PHO ( CNTH )

PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Ki HajarDewantara Ternate Telp. (0921) 3123375, 3123360 Fax. (0921) 3123189KodePos – 97714
Ternate, 17 Oktober 2022
Nomor : 600/ /PHO/DPUPR/KT/2022 Kepada Yth.

Lampiran : - 1. PPTK
Perihal : Undangan 2. Tim Pendukung PA
3. Kontraktor Pelaksana
CV. TIGA PUTRA KONSTRUKSI
Di-
Ternate
Sehubungan dengan surat CV. TIGA PUTRA KONSTRUKSI Nomor : 012/S-

Perm.PHO.CV.TPK/X/2022 tanggal 14 Oktober 2022 perihal Permintaan Serah Terima
Pekerjaan Pertama Pembuatan Jalan Paving Blok RT.002 RW.001 Kel. Akehuda dengan
Kontrak Nomor : 600/2723/DPUPR/KT/2022 tanggal 02 September 2022, dimana Laporan
Kemajuan Fisik bahwa pekerjaan telah selesai 100% tanggal 13 Oktober 2022, maka dengan ini
saudara diundang untuk mengikuti rapat yang akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 18 Oktober 2022

Tempat : Ruang Bidang Bina Marga Dinas PUPR Kota Ternate
Jl. Ki Hajar Dewantara Ternate
Acara : Rapat dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan
(PHO) Pembuatan Jalan Paving Blok RT.002 RW.001 Kel.
Akehuda
Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
PEJABAT PENANDATANGANAN KONTRAK

(PPK)
RUS’AN M. NUR TAIB, ST.MT

Kepala Dinas PUPR Kota Ternate
NIP : 1975021 200212 1 007
cc.pertinggal

Tempat : Ruang Bidang Bina Marga Dinas PUPR Kota Ternate
Acara : Rapat dalam rangka Serah Terima Pertama Pembuatan Jalan
Paving Blok RT.002 RW.001 Kel. Akehuda
No Nama Kedudukan TandaTangan
UNSUR PENERIMA
1 RUS’AN M. NUR TAIB, ST.MT PPK ………………………………...

2 RUSMANSYAH, ST. MT PPTK
…………………………………
3 SUAIB TEAPON, SE Direksi Lapangan
…………………………………
4 DEWI GUNASARI, ST Direksi Teknis
…………………………………
UNSUR TERKAIT
1 ABD. JALIL HI. MUMANG Direktur

CV. TIGA PUTRA
KOSNTRUKSI …………………………………
NOTULEN RAPAT
Nomor :600/ /PHO/BM/DPUPR/KT/2022
Pada hari ini Kamis, tanggal Delapan Belas Bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (18-
10-2022) Panitia Penerima Pekerjaan mengadakan rapat dalam rangkap proses Serah Terima
Pertama Pekerjaan Konstruksi untuk paket Pembuatan Jalan Paving Blok RT.002 RW.001 Kel.
Akehuda
Rapat diadakan di Ruang Bidang Bina Marga Dinas PUPR Kota Ternate
I. PESERTA
Rapat dipimpin oleh Pejabat Penandatanagn Kontrak dan dihadiri oleh :
A. Pejabat Penandatangan Kontrak : Rus’an M. Nur Tai, ST.MT
B. PPTK : Rusmansyah, ST. MT
C. Direksi Lapangan : Suaib Teapon, SE
D. Direksi Teknis : Dewi Gunasari, ST
E. Penyedia (Kontraktor) : Abd. Jalil Hi. Mumang
II. POKOK BAHASAN

Untuk lebih jelasnya keadaan pekerjaan yang akan diperiksa diperlukan penjelasan dari
Tim Teknis Lapangan (apa bila ada)/Direksi Lapangan berupa Penjelasan Umum,
Progres, Teknis dan lain-lain yang berkaitan dengan paket pekerjaan yang akan diperiksa.
1. Penjelasan Umum
a. Paket : Pembuatan Jalan Paving Blok RT.002 RW.001 Kel. Akehuda
b. Lokasi Pekerjaan : Kota Ternate
c. Penyedia : CV. TIGA PUTRA KONSTRUKSI
2. Kontrak Awal
a. Nomor : 600/2723/DPUPR/KT/2022
b. Tanggal : 02 September 2022
c. Nilai Kontrak : Rp 112.744.000
d. Tanggal mulai kerja : 02 September 2022
e. Batas Akhir : 30 November 2022
Waktu Pelaksanaan
f. Tanggal PHO : 14 Agustus 2022
g. Tanggal FHO : 10 Januari 2023
h. Masa Pelaksanaan : 120 (Seratus Dua Puluh) hari kalender
i. Masa Pemeliharaan : 180 (Seratus Delapan Puluh) hari kalender
3. Adendum Kontrak Volume
a. Nomor : 600/3174/ADD/DPUPR/KT/2022
b. Tanggal : 05 Oktober 2022
c. Nilai : Rp.112.744.000
e. Tanggal PHO : 14 Agustus 2022
f. Tanggal FHO : 10 Januari 2023
g. Masa Pemeliharaan : 180 Hari Kalender
4. Permohonan PHO berdasarkan surat CV. TIGA PUTRA KONSTRUKSI Nomor : 012/S-
Perm.PHO.CV.TPK /X/2022 tanggal 14 Oktober 2022
III. TATA KERJA PENYERAHAN

Setelah penjelasan dari Direksi Lapangan dan Direksi Teknis, Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan memberi arahan mengenai prosedur serah terima sebagai berikut :
a. Melaksanakan pemeriksaan kuantitas pekerjaan sesuai kuantitas Kontrak dengan
kuantitas pekerjaan terlaksana dilapangan.
b. Melaksanakan pemeriksaan pekerjaan pada beberapa titik yang dapat dilihat.
c. Memeriksa hasil pekerjaan dilapangan dan membuat daftar kekurangan, kerusakan
atau cacat-cacat pekerjaan jika ada pekerjaan yang kurang sempurna.
d. Memeriksa kelengkapan administrasi yang berkaitan dengan pengendalian pekerjaan
serta persyaratan-persyaratan lainnya sesuai dalam Dokumen Kontrak.
IV. PERSONAL TIM
Untuk melaksanakan tugas-tugas pemeriksaan personil disusun sebagai berikut :
Pemeriksaan lapangan dan administrasi.
No Nama Jabatan Unsur
1. Rus’an M. Nur Taib, ST.MT PPK Penerima

2. Rusmansyah, ST. MT PPTK Penerima
3. Suaib Teapon, SE Direksi Lapangan Penerima
4. Dewi Gunasari, ST Direksi Teknis Penerima
5. Abd. Jalil Hi. Mumang Direktur CV. TIGA Kontraktor Pelaksana
PUTRA KONSTRUKSI
V. JADWAL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

Rencana pelaksanaan pemeriksaan telah disepakati bersama-sama sebagai berikut :
1. Pemeriksaan administrasi dilaksanakan :
Hari / Tanggal : Kamis, 18 Oktober 2022
Pukul : 08.00 WIT s/d selesai
Tempat : Ruang Bina Marga Dinas PUPR Kota Ternate
2. Pemeriksaan Visual / Teknis dilaksanakan :
Hari / Tanggal : Kamis, 18 Oktober 2022
Tempat : Lapangan pekerjaan
3. Hasil Pemeriksaan oleh masing-masing tim akan dilaporkan pada Rapat Evaluasi
Pemeriksaan pekerjaan :
Pukul :14.00 WIT s/d selesai
Tempat : Ruang Bina Marga Dinas PUPR Kota Ternate
Demikian Notulen Rapat ini diperbuat sesuai dengan kesepakatan bersama untuk
dipergunakan seperlunya.
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
Ada / Tidak
No Uraian Ada Jumlah Keterangan
1 Kontrak Ada
2 Surat Perintah Kerja (SPK) Ada
3 Addendum Kontrak Ada
4 Final Quantity Ada
5 Asbuilt Drawing Ada
6 Shop Drawing Ada
7 LaporanHarian Ada
8 LaporanMingguan Ada
9 LaporanBulanan Ada
10 Back Up Data Ada
11 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Ada
12 Struktur Organisasi Kontraktor Ada
No. Nama Personil Jabatan Tanda Tangan
UNSUR PENERIMA
1 RUS’AN M.NUR TAIB, ST.MT PPK

................................

................................
3 SUAIB TEAPON, SE Direksi Lapangan

................................

................................
UNSUR TERKAIT
Direktur
5 ABD.JALIL HI. MUMANG CV. TIGA PUTRA
KONSTRUKSI
................................
Hari / Tanggal : Selasa,18 Oktober 2022

Tempat : Rg. Rapat Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota
Ternate
Acara : Pemeriksaan Administrasi
UNSUR PENERIMA

................................

................................
3 SUAIB TEAPON,SE DireksiLapangan

................................

................................
UNSUR TERKAIT
Direktur
5 ABD. JALIL HI. MUMANG CV. TIGA PUTRA
KONSTRUKSI
................................
Hari / Tanggal : Jumat, 14 Oktober 2022

Tempat : Lapangan Pekerjaan
Acara : Kunjungan Lapangan
UNSUR PENERIMA

................................

................................
3 SUAIB TEAPON,SE Direksi Lapangan

................................

................................
UNSUR TERKAIT
Direktur
5 ABD. JALIL H. MUMANG CV. TIGA PUTRA
KONSTRUKSI
................................
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Pemeriksaan Lapangan: Selasa, 18 Oktober 2022
Jenis
Hasil
Kekurangan Cara
No Lokasi JenisPekerjaan Pelaksanaa
dan Penanggulangan
n
Kerusakan
UNSUR PENERIMA

................................

................................

................................

................................
UNSUR TERKAIT
Direktur
5 ABD. JALIL H. MUMANG CV. TIGA PUTRA
KONSTRUKSI ................................
NOTULEN RAPAT HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN

Nomor : 600/ /PHO/BM/DPUPR/KT/2022
Pada hari ini, Selasa tanggal Delapan Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (18-
10-2022), Pejabat Penadantangan Kontrak Pekerjaan Paket Pembuatan Jalan Paving Blok
RT.002 RW.001 Kel. Akehuda. Rapat membahas Hasil Kunjungan Lapangan yang
dilaksanakan pada tanggal 18 Oktober 2022.
Rapat diadakan di Ruang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota
Ternate.
Setelah membahas laporan hasil kunjungan, Tim Penerima mengambil kesimpulan sebagai
berikut :
1. Dari Hasil Kunjungan Lapangan yang dilaksanakan tanggal 18 Oktober 2022 Tim
Penerima berpendapat bahwa Penyedia telah melaksanakan kewajiban-kewajibannya
dalam melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Kontrak.
2. Dengan demikian Tim Penerima berkesimpulan bahwa Penyedia telah melaksanakan
pekerjaan konstruksi sesuai dengan ketentuan-ketentuan dari persyaratan dalam
Kontrak Nomor :600/2723/DPUPR/KT/2022 tanggal 02 September 2022 Pekerjaan
konstruksi benar telah selesai 100% tanggal 13 Oktober 2022 Pembuatn Jalan Paving
Blok RT.002 RW.001 Kel. Akehuda
3. Sehubungan dengan hal tersebut, maka masa pemeliharaan yaitu 180 (seratus delapan
puluh) hari kalender.
4. Penyedia wajib menyediakan peralatan dan personil yang diperlukan untuk
melaksanakan pemeliharaan dimaksud.
5. Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) akan dilakukan setelah berakhirnya masa
pemeliharaan.
Demikian Notulen Rapat ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan hasil pembahasan
bersama untuk dapat dipergunakan seperlunya.
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

TAHUN 2022
Nomor : 600/ /DPUPR/KT/2022
Tanggal : 19 Oktober 2022
Pada hari ini, Rabu tanggal Sembilan Belas Bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (19-
08-2022) sesuai dengan Kontrak Nomor : 600/2723/DPUPR/KT/2022 tanggal 02 September
2022 Paket Pembuatan Jalan Paving Blok RT.002 RW.001 Kel. Akehuda.dan maka Tim
Penerima Hasil Pekerjaan bersama-sama dengan Kontraktor Pelaksana CV. TIGA PUTRA
KONSTRUKSI mengadakan rapat yang dihadiri oleh seperti dalam daftar hadir terlampir.
Tim Penerima mengambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan dan hasil pemeriksaan
kelengkapan Administrasi Tim Penerima menyatakan bahwa Penyedia telah melaksanakan
pekerjaan sebagaimana dalam Kontrak.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka masa pemeliharaan selama 180 (seratus
delapan puluh) hari kalender.
3. Pemeliharaan tersebut diatas Penyedia akan menyedi akan peralatan, material dan personil
yang diperlukan selama Masa Pemeliharaan.
4. Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) akan dilakukan setelah berakhirnya masa
pemeliharaan.
5. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Ternate pada tangga l tersebut
diatas.
UNSUR PENERIMA

................................

................................

................................

................................
UNSUR TERKAIT
Direktur
5 ABD. JALIL HI.MUMANG CV. TIGA PUTRA
KOSNTRUKSI
................................
PHOTO VISUAL SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

PEMBUATAN JALAN PAVING BLOK RT.002 RW.001 KEL.AKEHUDA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI
(PHO)
NOMOR DAN TANGGAL KONTRAK NOMOR : 600/2723/DPUPR/KT/2022,

Tanggal 02 September 2022
NOMOR DAN TANGGAL ADDENDUM NOMOR : 600/3174/ADD/DPUPR/KT/2022
Tanggal 05 Oktober 2022
Program : Penyelenggaraan Jalan

Kegiatan : Pembuatan Jalan Paving Blok RT.002 RW.001 Kel. Akehuda
Output : Jalan Setapak Paving Panjang = 134 meter
Lokasi : Kota Ternate
Sumber Dana : APBD DAU Tahun 2022
Penyedia : CV. TIGA PUTRA KONSTRUKSI
NilaiKontrak : Rp. 112.744.000.00-
(Seratus Dua Belas Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Empat
Ribu Rupiah)
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI (PHO)

Nomor : 600/ /DPUPR/KT/2022
Program : Penyelenggaraan Jalan

Kegiatan : Pembuatan Jalan Paving Blok RT.002 RW.001 Kel. Akehuda
Output/Pekerjaan/Paket : Jalan Paving Panjang = 134 Meter
Nomor Kontrak : 600/2723/DPUPR/KT/2022
Tanggal Kontrak : 02 September 2022
Nomor Adendum Kontrak : 600/3174/ADD/DPUPR/KT/2022
Tahun Anggaran : 2022
Pada hari ini, Rabu tanggal Sembilan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (19-
10-2022) bertempat di Ruang Bina Marga Dinas PUPR Kota Ternate kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : RUS’AN M.NUR TAIB, ST.MT

Jabatan : Pejabat Penandatangan Kontrak
Alamat : JL. Ki Hajar Dewantara No. 218 Kel Takoma - Ternate
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kota Ternate cq Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kota Ternate Surat Perintah Pelaksana Tugas Walikota Ternate
Nomor :824.4/KEP/1637/2022 tanggal 23 Mei 2022 tentang Pengangkatan dalam
Pelaksana Harian/ Pelaksana Tugas Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kota Ternate selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ABD. JALIL HI. MUMANG
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : Kel. Mangga Dua Utara RT.002 RW.006
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, dan oleh karena itu bertindak untuk dan
atas nama perusahaan CV, TIGA PUTRA KONSTRUKSI berdasarkan Akte Pendirian Notaris
No. 10 tanggal 17 Mei 2019 di Ternate selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor : 600/2723/DPUPR/KT/2022 tanggal 02 September 2022 antara Pihak
Pertama dan Pihak Kedua tentang Surat Perjanjian/SPK (Kontrak) paket Pembuatan Jalan
Paving Blok RT.002 RW.001 Kel. Akehuda
2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan pada Pembuatan Jalan Paving Blok RT.002
RW.001 Kel. Akehuda Nomor : 600/ /DPUPR/KT/2022 tanggal 19 Oktober 2022
Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).
Menyatakan bahwa :
1. Pihak Kedua untuk pertama kalinya menyerahkan pekerjaan konstruksi paket Pembuatan
Jalan Paving Blok RT.002 RW.001 Kel. Akehuda kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama
menerima penyerahan pekerjaan konstruksi tersebut terhitung dari tanggal 13 Oktober
2022.
2. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam
Kontrak dan Adendumnya (apabila ada). Masa pemeliharaan ditetapkan 90 (Sembilan
Puluh ) hari kalender, mulai tanggal 02 September 2022 sampai dengan 30 November 2022.
3. Selama masa pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara hasil pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) ini dibuat dengan sebenarnya.
Ternate, 20 Oktober 2022
Yang Menerima Pekerjaan Yang Menyerahkan Pekerjaan

Pihak Pertama Pihak Kedua
RUS’AN M. NUR TAIB, ST.MT ABD. JALIL HI. MUMANG

NIP. 19750217 200212 1 007 Direktur

BA PHO ( CNTH )

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BA PHO ( CNTH )

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Ternate, 17 Oktober 2022

Nomor : 600/ /PHO/DPUPR/KT/2022 Kepada Yth.

Sehubungan dengan surat CV. TIGA PUTRA KONSTRUKSI Nomor : 012/S-

Hari / Tanggal : Selasa, 18 Oktober 2022

PEJABAT PENANDATANGANAN KONTRAK

RUS’AN M. NUR TAIB, ST.MT

Hari / Tanggal : Selasa, 18 Oktober 2022

No Nama Kedudukan TandaTangan

1 RUS’AN M. NUR TAIB, ST.MT PPK ………………………………...

1 ABD. JALIL HI. MUMANG Direktur

II. POKOK BAHASAN

III. TATA KERJA PENYERAHAN

No Nama Jabatan Unsur

1. Rus’an M. Nur Taib, ST.MT PPK Penerima

V. JADWAL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

No. Nama Personil Jabatan Tanda Tangan

1 RUS’AN M.NUR TAIB, ST.MT PPK

2 RUSMANSYAH, ST. MT PPTK

3 SUAIB TEAPON, SE Direksi Lapangan

4 DEWI GUNASARI, ST Direksi Teknis

Hari / Tanggal : Selasa,18 Oktober 2022

No. Nama Personil Jabatan Tanda Tangan

1 RUS’AN M.NUR TAIB, ST.MT PPK

2 RUSMANSYAH, ST. MT PPTK

3 SUAIB TEAPON,SE DireksiLapangan

4 DEWI GUNASARI, ST Direksi Teknis

Hari / Tanggal : Jumat, 14 Oktober 2022

No. Nama Personil Jabatan Tanda Tangan

1 RUS’AN M.NUR TAIB, ST.MT PPK

2 RUSMANSYAH, ST. MT PPTK

3 SUAIB TEAPON,SE Direksi Lapangan

4 DEWI GUNASARI, ST Direksi Teknis

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN

Tanggal Pemeriksaan Lapangan: Selasa, 18 Oktober 2022

No. Nama Personil Jabatan Tanda Tangan

1 RUS’AN M.NUR TAIB, ST.MT PPK

2 RUSMANSYAH, ST. MT PPTK

3 SUAIB TEAPON,SE Direksi Lapangan

4 DEWI GUNASARI, ST Direksi Teknis

NOTULEN RAPAT HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

1 RUS’AN M.NUR TAIB, ST.MT PPK

2 RUSMANSYAH, ST. MT PPTK

3 SUAIB TEAPON,SE Direksi Lapangan

4 DEWI GUNASARI, ST Direksi Teknis

PHOTO VISUAL SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR DAN TANGGAL KONTRAK NOMOR : 600/2723/DPUPR/KT/2022,

Program : Penyelenggaraan Jalan

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI (PHO)

Program : Penyelenggaraan Jalan

1. Nama : RUS’AN M.NUR TAIB, ST.MT

Ternate, 20 Oktober 2022

Yang Menerima Pekerjaan Yang Menyerahkan Pekerjaan

RUS’AN M. NUR TAIB, ST.MT ABD. JALIL HI. MUMANG

Anda mungkin juga menyukai