PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM

PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT
Jl. Tengkawang No. 1 Telp. (0541) 275666 & (0541) 276118 Samarinda

Samarinda, 27 Desember 2022

Nomor : 602/PROS-PHP/22MHU26/PWS-APBD/ PMSNG.JBT/TR-UB-LB-LP

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi
Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan Jembatan Mobong
Di –
Samarinda

Perihal : Pemeriksaaan Hasil Pelaksanaan Pekerjaan

Pengawasan Teknis Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long Bagun
– Long Pahangai

Menunjuk Surat Direktur PT. WIDYA AIKA BERKARYA Nomor : 10/SP.WAB/PWS.PMSNG/JBT/XII/2022, tanggal
9 Desember 2022 perihal : Permohonan Serah Terima Pekerjaan Pengawasan Teknis Pemasangan
Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long Bagun – Long Pahangai bahwa pelaksanaan
pekerjaan paket tersebut di atas pada tanggal 15 Desember 2022 akan mencapai 100 %.
Sehubungan dengan hal tersebut, diminta kepada Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan untuk melakukan
proses pemeriksaan hasil pelaksaan pekerjaan pada paket tersebut di atas yang akan mencapai 100 %
pada tanggal 15 Desember 2022 dan sesuai Bagian B 3 (Penyelesaian Kontrak) Angka 25 (Serah Terima
Pekerjaan),Syarat-syarat Umum Kontrak, mohon kiranya dapat dilaksanakan Serah Terima Pekerjaan
untuk pekerjaan tersebut di atas.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

PIHAK KESATU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

R. HARIADI PURWATMOKO, ST
NIP. 19761006 200604 1 012
Tembusan :
1. Pertinggal
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM
PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT
Jl. Tengkawang No. 1 Telp. (0541) 275666 & (0541) 276118 Samarinda

Samarinda, 28 Desember 2022

Nomor : 602/UND-PAN.PHP/22MHU26/PWS-APBD/PMSNG.JBT/TR-UB-LB-LP
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. :
1. PPKom Pengawasan Teknis Penyelenggaraan Jalan/Jembatan
2. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
3. Direktur PT. WIDYA AIKA BERKARYA
Di –
Samarinda

Perihal : Undangan Rapat Pemeriksaan Hasil Pelaksanaan Pekerjaan

Pengawasan Teknis Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long Bagun
– Long Pahangai

Menindaklanjuti Surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 602/PROS-PHP/22MHU26/PWS-APBD/

PMSNG.JBT/TR-UB-LB-LP, tanggal 27 Desember 2022 perihal : Pemeriksaaan Hasil Pelaksanaan Pekerjaan
Pengawasan Teknis Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long Bagun – Long
Pahangai , maka bersama ini kami mengundang saudara pada :
Hari, Tanggal : Senin, 29 Desember 2022
Pukul : 09.00 WITA s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang
Dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur,
Bidang Bina Marga Lantai 1, Jalan Tengkawang No. 01 Samarinda
Acara : Pemeriksaaan Hasil Pelaksanaan Pekerjaan
Pengawasan Teknis Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang
– Long Bagun – Long Pahangai
Mengingat pentingnya acara tersebut, maka kami sangat mengharapkan kehadirannya.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KETUA PANITIA

DEWI ASNAH, SST

NIP. 19900226 201903 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Pertinggal
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM
PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT
Jl. Tengkawang No. 1 Telp. (0541) 275666 & (0541) 276118 Samarinda

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602/BA-PHP/22MHU26/PWS-APBD/PMSNG.JBT/TR-UB-LB-LP
Tanggal : 29 Desember 2022

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Sub Kegiatan Pengawasan
Teknis Penyelenggaraan Jalan / Jembatan, yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Nomor : 762/72/PPTK-PWS/JLN.JBT/2022 tanggal 10 Pebruari 2022,, telah
mengadakan pemeriksaan hasil pekerjan atas Pekerjaan Pengawasan Teknis Pemasangan

Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long Bagun – Long Pahangai
1. Bahwa PT. WIDYA AIKA BERKARYA telah mencapai prestasi 100 % dan menyelesaikan semua
kewajiban sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian Pekerjaan Kerja
(Kontrak) Pengawasan Teknis Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang –
Long Bagun – Long Pahangai, sebagai berikut :
a. Laporan Bulanan : 35 ( Tiga Puluh Lima ) buku
b. Laporan Triwulan : 10 ( Sepuluh ) buku
c. Laporan Akhir : 5 ( Lima ) buku

2. Bahwa dari hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut di atas, PT. WIDYA AIKA BERKARYA berhak
untuk mendapatkan pembayaran tagihan sampai dengan 100 % nilai pekerjaan
Pengawasan Teknis Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long
Bagun – Long Pahangai.

3. Sesuai dengan ketentuan dalam Syarat-syarat Umum Kontrak Bagian B 3 (Penyelesaian

Kontrak) Angka 25 (Serah Terima Pekerjaan),, maka untuk Pengawasan Teknis
Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long Bagun – Long
Pahangai dapat dilaksanakan Serah Terima Pekerjaan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

PT. WIDYA AIKA BERKARYA Jasa Konsultansi :

1. DEWI ASNAH, SST

NIP. 19900226 201903 2 015 : ………..

Ir. M. A. Farid,.ST,IPM 2. ARIF LESMANA

Direktur NIP. 19720702 200701 1 022 : …..……..

3. HENDRI WISNU WINATA, ST

NIP. 19851216 201401 1 001 : ………….
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen

R. HARIADI PURWATMOKO, ST
NIP. 19761006 200604 1 012
 DAFTAR HADIR
RAPAT PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long Bagun –
Long Pahangai
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Desember 2022
Pukul : 09.00 WITA
Tempat : Ruang Rapat Dinas Pekerjaan Umum
Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Provinsi Kalimantan Timur,
Bidang Bina Marga Lantai 1

A. PPTK

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 R. HARIADI PURWATMOKO, ST. Pejabat Pembuat Komitmen

NIP. 19761006 200604 1 012

B. PANITIA

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. DEWI ASNAH, S.ST Ketua//merangkap anggota

NIP. 19900226 201903 2 015

Sekretaris/merangkap
2. ARIF LESMANA
NIP. 19720702 200701 1 022 anggota

3. HENDRI WISNU WINATA, ST Anggota

NIP. 19851216 201401 1 001

C. KONSULTAN

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Ir. M. A. Farid, ST, IPM Direktur

PT. WIDYA AIKA BERKARYA

Site Engineer
2. WAHYUDIONO, ST
PT. WIDYA AIKA BERKARYA
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM
PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT
Jl. Tengkawang No. 1 Telp. (0541) 275666 & (0541) 276118 Samarinda

Samarinda, 30 Desember 2022

Nomor : 602/PEN-PHP/22MHU26/PWS-APBD/PMSNG.JBT/TR-UB-LB-LP
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen
Sub Kegiatan Pengawasan Teknis Penyelenggaraan Jalan/Jembatan

Di –
Samarinda

Perihal : Penyampaian Pemeriksaaan Hasil Pekerjaan

Pengawasan Teknis Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long
Bagun – Long Pahangai

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100 % Nomor : 602/PEN-

PHP/22MHU26/PWS-APBD/PMSNG.JBT/TR-UB-LB-LP tanggal 30 Desember 2022, dengan ini kami
sampaikan hasil penilaian pekerjaan paket tersebut di atas sebagai berikut :
1. Pekerjaan telah dilaksanakan 100 % sesuai dengan Dokumen Kontrak.

2. Sesuai ketentuan dalam Syarat-syarat Umum Kontrak Bagian B 3 (Penyelesaian Kontrak)

Angka 25 (Serah Terima Pekerjaan),, maka pekerjaan pakaet tersebut di atas telah selesai
dan dapat diterbitkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETUA PANITIA

DEWI ASNAH, S.ST

NIP. 19900226 201903 2 015

Tembusan :
1. Pertinggal
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM
PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT
Jl. Tengkawang No. 1 Telp. (0541) 275666 & (0541) 276118 Samarinda

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 602/BA-STP/22MHU26/PWS-APBD/PMSNG.JBT/TR-UB-LB-LP
Tanggal : 30 Desember 2022

Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. R. HARIADI PURWATMOKO, ST, selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas
nama Pekerjaan Pengawasan Teknis Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long Bagun –

Long Pahangai Yang berkedudukan di Samarinda, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Pekerjaan Umum Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat No. 954/687/SK-KDPUPR PERA/2022
tanggal 11 Pebruari 2022 tentang Pengangkatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), Pejabat
Pembuat Komitmen (PPKom) pada Tahun Anggaran 2021 (Selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”) dan;

2. Ir. M. A. Farid, ST, IPM, Direktur ,

Yang bertindak untuk dan atas nama PT. WIDYA AIKA BERKARYA ,yang berkedudukan di JALAN BUKIT
BARISAN RT.34 SAMARINDA ,berdasarkan Akta Notaris Nomor : 05 Tanggal 14 April 2020 yang
dikeluarkan oleh Notaris JOHNY MARTHEN LONDONG, SH, M.Kn (selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”).
Berdasarkan :
1. Kontrak Awal Nomor : 602/26/KONT/PPK-PWS, Tanggal Kontrak Awal : 10 JUNI 2022, Kontrak Add. - 01
Nomor : 602/26/KONT.ADD1/PPK-PWS, Tanggal Kontrak Add. -01 : 1 NOVEMBER 2022 antara Pejabat
Pembuat Komitmen dengan Penyedia tentang Kontrak Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Teknis

Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long Bagun – Long Pahangai. pada Kegiatan
Penyelenggaraan Jalan Provinsi .
2. Surat Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi Nomor : 602/BA-STP/22MHU26/PWS-
APBD/PMSNG.JBT/TR-UB-LB-LP Tanggal 30 Desember 2022, perihal Penyampaian Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan Pengawasan Teknis Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long Bagun – Long

Pahangai
3. Dokumen Kontrak Bab Syarat-syarat Umum Kontrak Bagian B 3 (Penyelesaian Kontrak) Angka 25
(Serah Terima Pekerjaan), menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA menyerahkan Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi kepada PIHAK KESATU berupa :
a. Laporan Bulanan : 35 ( Tiga Puluh Lima ) buku
b Laporan Triwulan : 10 ( Sepuluh ) buku
c. Laporan Akhir : 5 ( Lima ) buku
2. PIHAK KESATU telah menerima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi dari PIHAK KEDUA.

Demikian ……..
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PT. WIDYA AIKA BERKARYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

R. HARIADI PURWATMOKO, ST
Ir. M. A. Farid, ST, IPM NIP. 19761006 200604 1 012
Direktur
 Samarinda, 31 Agustus 2022
Nomor : 10/SP.AE/MC.01/VIII/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Bina Marga Dinas PUPR & PERA
Provinsi Kalimantan Timur
Di –
Samarinda

Perihal : PEMBAYARAN SERTIFIKAT BULANAN No. 01 s/d 03

Periode tanggal 10 Juni 2022 s/d 31 Agustus 2022

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 603/30/KONT/PPK-PWS, Tanggal Kontrak : 10
Juni 2022 untuk Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan Jembatan Mobong, Sumber Dana : APBD
Provinsi Kalimantan Timur, Tahun Anggaran : 2022, dengan ini Kami mengajukan Permohonan
Pembayaran Sertifikat Bulanan Nomor 01 s/d 03 Periode tanggal 10 Juni 2022 s/d 31 Agustus 2022
dengan perincian sebagai berikut :
1. Nilai Sertifikat Bulanan No. 01 Rp. 86.921.800,00,-
2. Nilai Sertifikat Bulanan No. 02 Rp. 113.553.000,00,-
3. Nilai Sertifikat Bulanan No. 03 Rp. 114.108.000,00- +
Total = Rp. 314.582.800,00-
Terbilang : Tiga Ratus Empat Belas Juta Lima Ratus Delapan Puluh Dua Ribu
Delapan Ratus Rupiah

Selanjutnya Pembayaran tersebut mohon dikirimkan atau ditransfer ke :

BANK KALTIMTARA
Nomor Rekening : 1 0 8 1 5 2 2 3 1 2
Atas Nama : PT. WIDYA AIKA BERKARYA
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
PT. WIDYA AIKA BERKARYA

Ir. M. A. Farid, ST, IPM

Direktur
 Samarinda, 09 Desember 2022
Nomor : 10/SP.WAB/MC.01-07/XII/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Bina Marga Dinas PUPR & PERA
Provinsi Kalimantan Timur
Di –
Samarinda

Perihal : PEMBAYARAN SERTIFIKAT BULANAN No. 01 s/d 07

Periode tanggal 10 Juni 2022 s/d 15 Desember 2022

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 603/26/KONT/PPK-PWS, Tanggal Kontrak : 10
Juni 2022, Kontrak Add. - 01 Nomor : 602/06-22MHL26/KONT-ADD/PPK/X/2022, Tanggal Kontrak Add. -
01 : 10 Oktober 2022 untuk Pekerjaan PENGAWASAN TEKNIS PEMASANGAN JEMBATAN RUAS JALAN
TERING – UJOH BILANG – LONG BAGUN – LONG PAHANGAI, Sumber Dana : APBD Provinsi Kalimantan
Timur, Tahun Anggaran : 2022, dengan ini Kami mengajukan Permohonan Pembayaran Sertifikat
Bulanan Nomor 01 s/d 07 Periode tanggal 10 Juni 2022 s/d 15 Desember 2022 dengan perincian sebagai
berikut :
1. Nilai Sertifikat Bulanan No. 01 Rp. 86.230.350,00,-
2. Nilai Sertifikat Bulanan No. 02 Rp. 112.914.750,00,-
3. Nilai Sertifikat Bulanan No. 03 Rp. 113.747.250,00,-
4. Nilai Sertifikat Bulanan No. 04 Rp. 112.914.750,00,-
5. Nilai Sertifikat Bulanan No. 05 Rp. 112.914.750,00,-
6. Nilai Sertifikat Bulanan No. 06 Rp. 113.747.250,00,-
7. Nilai Sertifikat Bulanan No. 07 Rp. 64.047.000,00,- +
Total = Rp. 716.516.100,00-
Potongan Uang Muka = Rp. 160.938.900,00-
Total Setelah Dikurangi = Rp. 555.577.200,00-
Terbilang : Lima Ratus Lima Puluh Lima Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Tuju Ribu
Dua Ratus Rupiah
Selanjutnya Pembayaran tersebut mohon dikirimkan atau ditransfer ke :
BANK KALTIMTARA
Nomor Rekening : 1 0 8 1 5 2 2 3 1 2
Atas Nama : PT. WIDYA AIKA BERKARYA
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
PT. WIDYA AIKA BERKARYA

Ir. M. A. Farid, ST, IPM

 Samarinda, 9 Desember 2022

Nomor : 10/SP.WAB/PWS.PMSNG/JBT/XII/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Sub Kegiatan Pengawasan Teknis Penyelenggaraan Jalan/Jembatan
Bidang Bina Marga Dinas PUPR & PERA
Provinsi Kalimantan Timur
Di –
Samarinda

Perihal : PERMOHONAN SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pengawasan Teknis Pemasangan Jembatan Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long Bagun – Long
Pahangai

Dengan Hormat,

Sehubungan akan selesainya pekerjaan paket tersebut di atas yang akan mencapai 100 % pada tanggal
15 Desember 2022 dan sesuai Bagian B 3 (Penyelesaian Kontrak) Angka 25 (Serah Terima Pekerjaan)
Syarat-syarat Umum Kontrak, mohon kiranya dapat dilaksanakan Serah Terima Pekerjaan untuk
pekerjaan tersebut di atas.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PT. WIDYA AIKA BERKARYA

Ir. M. A. Farid, ST, IPM

Direktur
 KWITANSI

BANK KALTIMTARA
Nomor Rekening : 1 0 8 1 5 2 2 3 1 2
Atas Nama : PT. WIDYA AIKA BERKARYA

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Bidang Bina Marga
Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang & PERA
Provinsi Kalimantan Timur

Jumlah Uang : Rp. 716.516.100,00,-

Terbilang : Tujuh Ratus Enam Belas Juta Lima Ratus Enam Belas Ribu
Seratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Sertifikat Bulanan No.01 s/d 07

Periode tanggal 10 Juni 2022 s/d 15 Desember 2022
Pekerjaan Pengawasan Teknis Pemasangan Jembatan
Ruas Jalan Tering – Ujoh Bilang – Long Bagun – Long
Pahangai,
sesuai Nomor Kontrak (Awal) : 603/26/KONT/PPK-PWS,
Tanggal Kontrak (Awal) : 10 Juni 2022, Kontrak Add. - 01
Nomor : 602/06-22MHL26/KONT-ADD/PPK/X/2022,
Tanggal Kontrak Add. - 01 : 10 Oktober 2022

Samarinda,
PT. WIDYA AIKA BERKARYA

Ir. M. A. Farid, ST, IPM

Direktur