Bandar Lampung, 20 April 2021

Nomor : KL-29/CV. WK/PUPR-TUBABA/2021 Kepada Yth

Prihal : Permohonan Pemeriksaan Bapak Pejabat Pembuat Komitmen
Pemeliharaan Dan Perawatan Bangunan
Gedung Daerah Kabupaten/Kota
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kab. Tulang Bawang Barat
Di –
Gunung Katun

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa:

Nama Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Kantor Damkar
Nilai Kontrak : Rp. 99.385.000,00
Nomor Kontrak : 600/KL-29/KONSLT-PL /SPK/PUPR/TUBABA/III/2021
Tanggal Kontrak : 22 Maret 2021
Pekerjaan yang dilaksanakan oleh perusahaan CV. WIDYA KREASI telah
selesai100% (seratus persen), maka mohon kiranya dapat dilakukan
pemeriksaan terhadap pekerjaan kami tersebut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

CV. WIDYA KREASI

M. WAHID, ST
Direktur
 Gunung Katun, 20 April 2021
Nomor : 640/ /II.03/TUBABA/IV/2021 1. Direktur CV. WIDYA KREASI
Sifat : Penting 2. PPTK dan Pengawas Teknis
Lampiran : 1 (Satu) Lembar di-
Perihal : Pemeriksaan Bersama Pekerjaan TEMPAT

Dengan hormat,

Menindak lanjuti Surat Direktur CV. WIDYA KREASI Nomor: KL-29/CV.

WK/PUPR-TUBABA/2021 Tanggal 20 April 2021 perihal Permohonan
Pemeriksaan Pekerjaan untuk pekerjaan Perencanaan Pembangunan Kantor
Damkar Nomor Kontrak : 600/KL-29/KONSLT-PL
/SPK/PUPR/TUBABA/III/2021 yang telah menyatakan bahwa pekerjaan tersebut
telah mencapai 100% (seratus persen), untuk itu kami mengharapkan agar dapat
dilakukan pemeriksaan prestasi pekerjaan tersebut secara bersama-sama dan hasil
pemeriksaan segera dilaporkan kepada kami.

Demikian atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

R I H M I, ST.
NIP. 19770321 201001 1 012

Tembusan disampaikan kepada, Yth:

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang(sebagai laporan).
2. Pertinggal.
 BERITA ACARA PRESTASI PEKERJAAN
Nomor : 600/KL-29/BAPP/PU/TUBABA/III/2021

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(20-04-2021), yang bertandatangan di bawah ini, berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat
Komitmen Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Kabupaten Tulang Bawang Barat
Nomor : 600/6.a/II.03/PPTK/TUBABA/I/2021 Tanggal 14 Januari 2021, TELAH
MENGADAKAN Pemeriksaan :

- No. &TglKontrak : 600/KL-29/KONSLT-PL /SPK/PUPR/TUBABA/III/2021

Tanggal 22 Maret 2021
- Nilai. Kontrak : Rp. 99.385.000,00
- Kegiatan : Pemeliharaan Dan Perawatan Bangunan Gedung
Daerah Kabupaten/Kota
- Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Kantor Damkar
- Pelaksana : CV. WIDYA KREASI
- Alamat : Jl. Pembangunan A 8 Gg. Sukses No. 5 Sukarame, Bandar Lampung
- Direktur : M. WAHID, ST
- DPA-SKPD : 1.03.08.2.01.13 Tanggal 4 Januari 2021

Bahwa pada saat pemeriksaan pekerjaan tersebut di atas dan sesuai Laporan Kemajuan
Pekerjaan s/d tanggal 20 April 2021 kemajuan pekerjaan telah mencapai progres sebesar 100 %
(seratus persen).

Demikianlah Berita Acara Prestasi Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 6
(enam) untuk dipergunakan seperlunya.
Gunung Katun, tgl. spt. tsb. di atas

KONSULTAN PELAKSANA PENGAWAS TEKNIS,

CV. WIDYA KREASI

M. WAHID, ST DWI AFRILIAN K, ST. MT

Direktur NIP. 19770424 201001 1 018

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

NURUL AZMI, ST. MT

NIP. 19861127 201001 1 012
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 600/KL-29/BAP-RIK/IV/2021

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(20-04-2021), yang bertanda tangan di bawah ini:
1. R I H M I, ST. : Pejabat Pembuat Komitmen
2. NURUL AZMI, ST. MT : Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan
3. ENNY JULIANTI, ST : Sekretaris
4. DWI AFRILIAN K, ST. MT : Pengawas Teknis
Sesuai dengan Surat Keputusan Pengguna Anggaran 600/02/II.03/PPK/TUBABA/I/2021
Tanggal 14 Januari 2021 dan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor :
600/6.a/II.03/PPTK/TUBABA/I/2021 Tanggal 14 Januari 2021.

BERDASARKAN :
I - No. &TglKontrak : 600/KL-29/KONSLT-PL /SPK/PUPR/TUBABA/III/2021
Tanggal 22 Maret 2021
- Nilai. Kontrak : Rp. 99.385.000,00
- Kegiatan Pemeliharaan Dan Perawatan Bangunan Gedung Daerah
Kabupaten/Kota
- Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Kantor Damkar
- Pelaksana : CV. WIDYA KREASI
- Alamat : Jl. Pembangunan A 8 Gg. Sukses No. 5 Sukarame,
Bandar Lampung
- Direktur : M. WAHID, ST
II Syarat-syarat umum kontrak tentang Berita Acara Serah Terima
Menyatakan bahwa :
1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil pelaksanaan Pekerjaan yang
dilakukan hingga saat ini, dimana Konsultan pelaksana CV. WIDYA KREASI telah
menyerahkan Laporan Pendahuluan, Laporan Akhir, Gambar Desain A3, Estimate
Engineer (EE), Dokumentasi dan Soft Copy Pelaporan Flash Disk.
2. Waktu pelaksanaan pekerjaan tersebut tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam
kontrak. Maka dengan ini kami menyatakan bahwa pekerjaan tersebut dapat diterima dan
dapat diproses Serah Terima Pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam ) untuk dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Gunung Katun, tgl. spt. tsb. di atas

KONSULTAN PELAKSANA 1. R I H M I, ST. ...........................

CV. WIDYA KREASI

2. NURUL AZMI, ST. MT ...........................

M. WAHID, ST
Direktur 3. ENNY JULIANTI, ST ...........................

4. DWI AFRILIAN K, ST. MT ...........................

 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor : 600/KL-29/BAP-RIK/IV/2021
Tanggal : 20 April 2021

No Keterangan Jumlah
1. Laporan Pendahuluan 5 Buku
2. Laporan Akhir 5 Buku
3. Gambar Desain A3 5 Buku
4. Estimate Engineer (EE) 5 Buku
5. Dokumentasi 1 Ls
6. Soft Copy Pelaporan Flash Disk 1 Buah

1. R I H M I, ST. ...........................

2. NURUL AZMI, ST. MT ...........................

3. ENNY JULIANTI, ST ...........................

4. DWI AFRILIAN K, ST. MT ...........................

 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 600/KL-29/BAST/PU/TUBABA/IV/2021

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(21-04-2021), yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : R I H M I, ST.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemeliharaan Dan Perawatan
Bangunan Gedung Daerah Kabupaten/Kota
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Tulang Bawang Barat.
Alamat : Simpang Tiyuh Gunung Katun Kecamatan Tulang Bawang Udik
Kabupaten Tulang Bawang Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : M. WAHID, ST

Jabatan : Direktur CV. WIDYA KREASI
Alamat : Jl. Pembangunan A 8 Gg. Sukses No. 5 Sukarame, Bandar Lampung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

BERDASARKAN :
1. - No. &TglKontrak : 600/KL-29/KONSLT-PL /SPK/PUPR/TUBABA/III/2021
Tanggal 22 Maret 2021
- Nilai Kontrak : Rp. 99.385.000,00
- Kegiatan : Pemeliharaan Dan Perawatan Bangunan Gedung Daerah
Kabupaten/Kota
- Uraian Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Kantor Damkar
2. - Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan : Nomor : 600/KL-29/BAP-RIK/IV/2021
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Tanggal : 20 April 2021
Ruang Kabupaten Tulang Bawang Barat.
3. - Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan perencanaan teknis yakni:
a. Laporan Pendahuluan 5 Buku
b. Laporan Akhir 5 Buku
c. Gambar Desain A3 5 Buku
d. Estimate Engineer 5 Buku
e. Dokumentasi 1 Ls
f. Soft Copy Pelaporan Flash Disk 1 Buah
2. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam kontrak.
3. Pihak KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan perencanaan teknis sebagaimana
tersebut diatas kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima penyerahan
tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam ) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gun ung Katun, tgl. spt. tsb. di atas

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
CV. WIDYA KREASI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

M. WAHID, ST R I H M I, ST.
Direktur NIP. 19770321 201001 1 012
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 600/KL-29/BAP-BAY/PU/TUBABA/ /2021

Pada hari ini tanggal bulan Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
( - - 2021), yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : R I H M I, ST.
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Tulang Bawang Barat.
Alamat : Simpang Tiyuh Gunung Katun Kecamatan Tulang Bawang Udik
Kabupaten Tulang Bawang Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II Nama : M. WAHID, ST
Jabatan : Direktur CV. WIDYA KREASI
Alamat : Jl. Pembangunan A 8 Gg. Sukses No. 5 Sukarame, Bandar Lampung
Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA
A. BERDASARKAN :
I. - No. &TglKontrak : 600/KL-29/KONSLT-PL /SPK/PUPR/TUBABA/III/2021
Tanggal 22 Maret 2021
- Nilai. Kontrak : Rp. 99.385.000,00
- Uraian Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Kantor Damkar
- Kegiatan : Pemeliharaan Dan Perawatan Bangunan Gedung Daerah
Kabupaten/Kota
II - Berita Acara Pemeriksaan : Nomor : 600/KL-29/BAP-RIK/IV/2021
Pekerjaan Dinas Pekerjaan Tanggal : 20 April 2021
Umum dan Penataan Ruang
Tulang Bawang Barat :

B. Berdasarkan Kontrak tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran
dari PIHAK KESATU sebagai berikut:
PERHITUNGAN PEMBAYARAN SBB :
a. JumlahPembayaranTagihan/Prestasi : Rp. 99.385.000,00
b. JumlahPembayaran s/d BAP y.1 : Rp. -
c. JumlahPembayaran s/d BAP ini : Rp. 99.385.000,00
Potongan – potongan :
- PengembalianUangMuka : Rp. -
- Retensi 10 % : Rp. -
d. JumlahPotongan : Rp. -
e. JumlahPembayaran BAP ini (c-d) : Rp. 99.385.000,00
Terbilang :
Sembilan Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah Pembayaran tersebut di atas dibayarkan keRekening
CV. WIDYA KREASI Nomor Rek. : 397.00.02.00190.9 PT. Bank Lampung

Demikian BeritaAcara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.
Gunung Katun, tgl. spt. tsb. di atas

PIHAK KEDUA KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

M. WAHID, ST R I H M I, ST.
Direktur NIP. 19770321 201001 1 012
 NOTA - DINAS

Kepadayth, : Kepala Dinas PekerjaanUmum Dan Penataan Ruang

Kabupaten Tulang Bawang Barat.
Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan.
Tanggal : 2021
Nomor : 640/ / II.03 / TUBABA / /2021
Sifat : Penting.
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas.
Perihal : PengajuanPencairan Dana
Dasar : 1. Kontrak Nomor: 600/KL-29/KONSLT-PL /SPK/PUPR/TUBABA/III/2021
tanggal 22 Maret 2021 tentang Kontrak Pemborongan Perencanaan
Pembangunan Kantor Damkar
2. Berita Acara Prestasi Pekerjaan Nomor : 600/KL-
29/BAPP/PU/TUBABA/III/2021 tanggal 20 April 2021
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Tulang Bawang Barat Nomor : 600/KL-29/BAP-RIK/IV/2021
tanggal 20 April 2021
4. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 600/KL-
29/BAST/PU/TUBABA/IV/2021 tanggal 21 April 2021

Dengan hormat,
Sehubungan telah selesainya masa pelaksanaan dan telah diserah terimanya
Pekerjaan di Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Tulang
Bawang Barat kegiatan Pemeliharaan Dan Perawatan Bangunan Gedung
Daerah Kabupaten/Kota, maka bersama ini mohon kiranya dapat
dilakukanpembayaran atas pekerjaan berikut :

I. KONTRAK
No. &TglKontrak : 600/KL-29/KONSLT-PL
/SPK/PUPR/TUBABA/III/2021
Tanggal 22 Maret 2021
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Kantor Damkar
NilaiKontrak : Rp. 99.385.000,00
Jumlah yang dibayar : Rp. 99.385.000,00

II. PELAKSANA
Perusahaan : CV. WIDYA KREASI
Direktur : M. WAHID, ST
Alamat : Jl. Pembangunan A 8 Gg. Sukses No. 5
Sukarame, Bandar Lampung
Prestasi Pekerjaan : Telah selesai 100 % (SeratusPersen)
sesuai Kontrak

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terimakasih.

PENJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

R I H M I, ST.
NIP. 19770321 201001 1 012