DATA KEGIATAN

No. DIPA :
Kegiatan : Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Kabupaten
Pekerjaan : Perencanaan Peningkatan Jalan Aspal Ruas Wawo Indah - Wawo Indah
Lokasi Kegiatan : Kec. Wawonii Tengah Kab. Konawe Kepulauan
nama istansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab. Konawe Kepulauan
alamat : Jalan Poros Langara - Lampeapi KM. 3 No……..Langara
nama Pemberi tugas : ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD
Nip : NIP. 19691015 199203 1 011
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2021

DATA PPHP

DATA PENYEDIA
nama perusahaan : CV. MEDALE KONSULTAN
Nama : AGUSRAN, ST
Jabatan : Direktur
alamat : BTN Cempaka Graha Asri C5 Kota Kendari
Kontrak Nomor : 620/02.04/PL-KONSL-BM/PUTR-KONKEP/2021
Tanggal : 28 April 2021
Nilai Kontrak : Rp. 63.855.000,-
Waktu pelaksanaan : 30 (TigaPuluh) Hari Kalender
Mulai tanggal : 28 April 2021
Selesai Tanggal : 27 Mei 2021
dalam rupiah : (enam puluh tiga juta delapan ratus lima puluh lima ribu rupiah)
No. Surat Ke PPK : 011/PER-PHO/MK/V/2021
Tanggal permintaan : 26 Mei 2021 26 Mei 2021
di : Langara,
KN.01.02/1.6/ /2021,
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : ……………………….…………………………………..
Tanggal 26 Mei 2021

Perencanaan Peningkatan Jalan Aspal Ruas Wawo Indah -

Wawo Indah

Kegiatan : Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Kabupaten

Lokasi : Kec. Wawonii Tengah Kab. Konawe Kepulauan

Sumber Dana : APBD
Nomor Kontrak : 620/02.04/PL-KONSL-BM/PUTR-KONKEP/2021
Tanggal Kontrak : 28 April 2021
Waktu Pelaksanaan : 30 (TigaPuluh) Hari Kalender
Mulai Tanggal : 28 April 2021
Selesai Tanggal : 27 Mei 2021
Nilai Kontrak : Rp. 63.855.000,-
(enam puluh tiga juta delapan ratus lima puluh lima ribu rupiah)

Penyedia Jasa :
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : ……………………………………………………………
Tanggal 26 Mei 2021

Paket Pekerjaan Konsultansi

Perencanaan Peningkatan Jalan Aspal Ruas Wawo Indah - Wawo Indah

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD

NIP : 19691015 199203 1 011
Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kabupaten Konawe
Kepulauan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Alamat : Jalan Poros Langara - Lampeapi KM. 3 No……..Langara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : AGUSRAN, ST

Jabatan : CV. MEDALE KONSULTAN
Alamat : BTN Cempaka Graha Asri C5 Kota Kendari
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Pekerjaan : Perencanaan Peningkatan Jalan Aspal Ruas Wawo Indah - Wawo Indah
2. Lokasi : Kec. Wawonii Tengah Kab. Konawe Kepulauan
Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab. Konawe Kepulauan
3. Konsultan Pelaksana : CV. MEDALE KONSULTAN
4. Kontrak Nomor : 620/02.04/PL-KONSL-BM/PUTR-KONKEP/2021
5. Tanggal : 28 April 2021
6. Nilai Kontrak : Rp. 63.855.000,-
(enam puluh tiga juta delapan ratus lima puluh lima ribu rupiah)
7. Sumber Dana : APBD
8. Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) Hari Kalender

Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan tahapan pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender
sesuai Surat Perjanjian Jasa Konsultansi
2. PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Peningkatan Jalan Aspal Ruas
Wawo Indah - Wawo Indah kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima penyerahan
hasil pekerjaan Jasa Konsultansi tersebut.
3. Tidak ada klaim/kompensasi yang harus diberikan kepada penyedia jasa dan sepakat telah selesai seluruhnya.

4. Sesuai dengan surat perjanjian jasa konsultansi (kontrak), Pihak Kedua berhak menerima pembayaran
sebesar 100% dari Pihak Pertama
5. Jenis dan jumlah dokumen hasil pelaksanaan kegiatan telah sesuai dengan ketentuan dalam kontrak.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, sebagai pegangan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang mempunyai kekuatan Hukum yang sama untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Penyedia Pekerjaan Konsultansi Kuasa Pengguna Anggaran
CV. MEDALE KONSULTAN
Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab. Konawe Kepulauan

AGUSRAN, ST ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD

Direktur Nip NIP. 19691015 199203 1 011
 Langara, 26 Mei 2021
Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan

Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Di -
Langara,

Sehubungan dengan pemeriksaan Administrasi Paket Pekerjaan Perencanaan Peningkatan Jalan Aspal
Ruas Wawo Indah - Wawo Indah yang dilakukan oleh PPHP, maka administrasi pekerjaan yang
dilaksanakan oleh Penyedia Pekerjaan CV. MEDALE KONSULTAN telah sesuai dengan Dokumen
Kontrak dan dapat dilakukan Serah Terima Pekerjaan dari Pihak Penyedia Pekerjaan kepada PPK. Laporan
hasil pemeriksaan terlampir

Demikian kami sampaikan sebagai bahan lebih lanjut.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

NO NAMA TANDA TANGAN

1 ###

2 ###

3 ###

Tembusan :
1. Badan Keuangan Daerah Kab. Konawe Kepulauan
2. Inspektorat Kab. Konawe Kepulauan
3. Arsip
 BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : …………………………………………………………………….

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD

NIP : 19691015 199203 1 011
Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kabupaten Konawe
### Kepulauan
### Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Alamat : Jalan Poros Langara - Lampeapi KM. 3 No……..Langara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : AGUSRAN, ST

Jabatan : CV. MEDALE KONSULTAN
Alamat : BTN Cempaka Graha Asri C5 Kota Kendari
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan Ini Menyatakan :

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas Hasil Pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan : Perencanaan Peningkatan Jalan Aspal Ruas Wawo Indah - Wawo Indah
b. Lokasi : Kec. Wawonii Tengah Kab. Konawe Kepulauan
c. Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab. Konawe Kepulauan
d. Konsultan Pelaksana : CV. MEDALE KONSULTAN
e. Kontrak Nomor : 620/02.04/PL-KONSL-BM/PUTR-KONKEP/2021
f. Tanggal Kontrak : 28 April 2021
g. Nilai Kontrak : Rp. 63.855.000,-
(enam puluh tiga juta delapan ratus lima puluh lima ribu rupiah)
h. Sumber Dana : APBD
i. Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) Hari Kalender

Bahwa jangka waktu pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan telah dinyatakan selesai oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua berhak menerima pembayaran 100% dari nilai Kotrak
2. Berdasarkan Pemeriksaan tersebut Pihak Kedua telah melaksanakan tugasnya dengan baik sesuai dengan
Surat Perjanjian Jasa Konsultansi (Kontrak)
3. Berdasarkan Surat Perjanjian Jasa Konsultansi (Kontrak) Pihak Kedua yang bersangkutan dapat dibayarkan
sebagaimana disyaratkan dalam Syarat-syarat Khusus Kontrak
Dengan kesimpulan hasil pemeriksaan Pekerjaan sebagai berikut :

KRITERIA
NO UNSUR YANG DIPERIKSA/DINILAI CATATAN
ADA TIDAK ADA
1 Administrasi Lengkap dan memenuhi
- Kontrak Syarat
- Addendum Kontrak
- CCO
- Foto Dokumentasi
- Laporan Pendahuluan
- Laporan Akhir
· Gambar Kerja/Desain
· Rencana Anggaran Biaya (RAB)
· RKS/Spesifikasi Teknik
- Invoice
2 Jasa Pekerjaan Sesuai dan memenuhi syarat

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Langara pada tanggal tersebut
diatas dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Pekerjaan Konsultansi Kuasa Pengguna Anggaran
CV. MEDALE KONSULTAN Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab. Konawe
Kepulauan

AGUSRAN, ST ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD

Direktur Nip NIP. 19691015 199203 1 011
Lampiran I : BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : …………………………………………………………
Tanggal : 26 Mei 2021

CHECK LIST PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

NO. URAIAN VERIFIKASI HASIL PENILAIAN KETERANGAN

1 Kontrak Ada Lengkap

2 Perubahan Kontrak - Tidak ada perubahan kontrak
3 Kuantitas Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga
4 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Sesuai dengan jadwal pelaksanaan
5 Personil Tenaga Ahli, Pendukung & Peralatan Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Memenuhi persyaratan
6 Syarat-Syarat Kontrak Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Memenuhi persyaratan
7 Surat Penawaran Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Lengkap
8 Laporan Pendahuluan Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Lengkap
9 Laporan Akhir Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Lengkap
10 Softcopy Laporan Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Lengkap

Penyedia Jasa Pekerjaan Kuasa Pengguna Anggaran

CV. MEDALE KONSULTAN Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Kab. Konawe Kepulauan
AGUSRAN, ST ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD
Direktur Nip NIP. 19691015 199203 1 011
Lampiran II : BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : ………………………………………………………….
Tanggal : 26 Mei 2021

DATA PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN

BOBOT
NO URAIAN PEKERJAAN
(%)
A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

1 Tenaga Ahli 28.46

2 Biaya Tenaga Penunjang/Pendukung 38.67

B BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

1 Biaya Survey dan Peralatan 22.43

2 Biaya Operasional Kantor 6.44

3 Biaya Pelaporan dan Dokumen 4.00

Penyedia Jasa Pekerjaan Kuasa Pengguna A

CV. MEDALE KONSULTAN Dinas Pekerjaan Umum dan
Konawe Kepu

AGUSRAN, ST ISRAWAN SULPA, S

Direktur Nip NIP. 19691015 1
AN

BOBOT BOBOT
REALISASI
PEKERJAAN PRESTASI
(%) (%) (%)

28.46 100.00 28.46

38.67 100.00 38.67

22.43 100.00 22.43

6.44 100.00 6.44

4.00 100.00 4.00

JUMLAH 100.00

Kuasa Pengguna Anggaran

ekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab.
Konawe Kepulauan

AWAN SULPA, ST, Dipl.WRD

p NIP. 19691015 199203 1 011
 Langara, 26 Mei 2021
Nomor : 011/PER-PHO/MK/V/2021
Lampiran : 1 (satu) Expl.
Perihal : Permohonan Serah Terima Pekerjaan (PHO)

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Pekerjaan Umum & Tata Ruang
Kabupaten Konawe Kepulauan
Di -
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Paket Pekerjaan Perencanaan Peningkatan Jalan Aspal Ruas Wawo Indah -
Wawo Indah Kec. Wawonii Tengah Kab. Konawe Kepulauan Tahun Anggaran 2021 sesuai Kontrak
Nomor : 620/02.04/PL-KONSL-BM/PUTR-KONKEP/2021 Tanggal 28 April 2021 telah selesai
dilaksanakan atau sudah mencapai progress 100 % (seratus persen), maka dengan ini kami mengajukan
Permohonan untuk dilakukan Pemeriksaan/Penilaian hasil pekerjaan dalam rangka Serah Terima Pekerjaan
(PHO). Sebagai Kelengkapan Administrasi bersama ini kami serahkan dokumen sebagaimana terlampir
dalam rangka serah terima tersebut.

Demikian Permohonan ini diajukan dan atas perkenaannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Pekerjaan
CV. MEDALE KONSULTAN

AGUSRAN, ST
Direktur

Tembusan :
1. Badan Keuangan Daerah Kab. Konawe Kepulauan
2. Inspektorat Daerah Kab. Konawe Kepulauan
3. Arsip
Sehubungan dengan pelaksanaan Paket Pekerjaan
sesuai
telah selesai dilaksanakan atau sudah mencapai progress 100 % (seratus persen), maka dengan ini kami mengaju
dengan ini kami mengajukan Permohonan untuk dilakukan Pemeriksaan/Penilaian hasil pekerjaan dalam rangka Serah Terima Pekerjaan (PH
ah Terima Pekerjaan (PHO). Sebagai Kelengkapan Administrasi bersama ini kami serahkan dokumen sebagaimana terlampir dalam rangka
a terlampir dalam rangka serah terima tersebut.