Nomor : BASTL/31/DISPORAPAR/2021
Tanggal : 27 November 2021
Lampiran :-
Pada hari ini sabtu tanggal dua puluh tujuh bulan november tahun dua ribu dua puluh satu, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pidie Jaya Nomor 09 Tahun 2021 tanggal 04 Januari 2021 tentang
Penguna Angaran/Pengguna Barang telah ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Komitmen untuk paket
pekerjaan Lanjutan Pembangunan Stadion Pidie Jaya, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kab Pidie Jaya c.q. Dinas Pemuda Olahraga Dan Pariwisata Kab. Pidie Jaya sebagai : PIHAK
PERTAMA
2. Nama : Baidawi
Jabatan : Direktur CV. Perdana Konstruksi
Alamat : Dusun Tambi , Cot Asan Nurussalam
Menjalankan Jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama, CV.
Perdana Konstruksi Berdasarkan Akte Notaris nomor 07 tanggal 05 September 2020 oleh notaris Sahara
Beby, SH, M. Kn, Selanjutnya Disebut : PIHAK KEDUA.
Berdasarkan kontrak Nomor : 05/SPK/DISPORAPAR/2021 tanggal 01 Juli 2021 PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan serah terima lokasi pekerjaan guna dilaksanakan Pekerjaan
Lanjutan Pembangunan Stadion Pidie Jaya oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan tersebut dalam pasal-
pasal dibawah ini:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan lokasi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA lokasi pekerjaan untuk melaksanakan pekerjaannya.
Pasal 2
Lokasi pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 adalah Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Stadion
Pidie Jaya dan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk melaksanakannya.
Pasal 3
Lokasi Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 diatas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
selama masa pelaksanaan Kegiatan/Kontrak sampai berakhirnya masa pemeliharaan (PII)/sampai serah
terima akhir pekerjaan.
Bahwa berdasarkan Surat Direktur CV. Perdana Konstruksi nomor 032/PK/XI/2021 tanggal 27 November
2021 perihal Pengajuan Permintaan Penyerahan Hasil Pekerjaan, maka bersama ini kami melakukan
pemeriksaan hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Penyedia Barang/Jasa dengan hasil sebagai
berikut:
1. Data Pekerjaan:
a. Nama Paket Pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Stadion Pidie Jaya
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Pidie Jaya
c. Peyedia Barang/Jasa : CV. Perdana Konstruksi
d. Nomor Kontrak dan Tgl : 05/SPK/DISPORAPAR/2021, 01 Juli 2021
e. Tanggal Selesai Kontrak : 27 November 2021
f. Nilai Kontrak : Rp. 1.439.907.000,-
g. Sumber Dana : DOKA
2. Tanggal Pemeriksaan : 27 November 2021
3. Pemeriksaan dilaksanakan oleh:
a. Nama : Saifuddin, M.Pd
Nip : 19691231 200212 1 078
Jabatan : Kepala Dinas Pemuda Olahraga Dan Pariwisata Kabupaten Pidie Jaya
Selaku Pejabat Penandatangan Kontrak
b. Nama : Asril, S.Pd
Nip : 19820916 200904 1 004
Jabatan : Kabid. Dinas Pemuda Olahraga Dan Pariwisata Kab. Pidie Jaya
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
c. Nama : Baidawi
Jabatan : Direktur CV. Perdana Konstruksi
Penyedia/Pelaksana Pekerjaan hadir bersama Tenaga Ahli/pelaksana lapangan
d. Nama :
Jabatan : Konsultan Pengawas/Pengawas Lapangan
5. Kesimpulan:
Dari hasil pemeriksaan pekerjaan tersebut, dapat disimpulkan:
• Bahwa pekerjaan tersebut Dapat dilakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama (P1)/serah
terima awal, dengan dilakukan penandatanganan Berita Acara Serah Terima antara PPK dengan
Penyedia.
Catatan: apabila hasil pemeriksaan sebagaimana hasil pemeriksaan huruf b angka 1, atau
• Bahwa pekerjaan tersebut Belum Dapat dilakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan Sementara
(P1)/serah terima awal.
[Catatan: apabila hasil pemeriksaan sebagaimana hasil pemeriksaan huruf b angka 2)]
Demikian hasil pemeriksaan bersama terhadap paket pekerjaan sebagaimana tersebut diatas, dibuat di
Meureudu pada tanggal tersebut diatas, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Nomor : 31/BAPKPP/DISPORAPAR/2021
Tanggal : 27 November 2021
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan
Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh tujuh bulan November tahun dua ribu dua puluh satu, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Saifuddin, M.Pd
Nip. : 19691231 200212 1 078
Jabatan : PPK pada Dinas Pemuda Olahraga Dan Pariwisata Kab. Pidie Jaya
Alamat Kantor : Jln. Iskandar Muda Kode Pos 24816 Meureudu
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : BAIDAWI
Jabatan : Direktur CV. Perdana Konstruksi
Alamat : Dusun Tambi , Cot Asan Nurussalam
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Nomor : 31/BASTPK1/DISPORAPAR/2021
Tanggal : 27 November 2021
Lampiran : Berita Hasil Acara Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan
Pada hari ini sabtu tanggal dua puluh tujuh bulan November tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA
seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :
Pasal 2
Penyerahan sebagaimana yang dimaksud Pasal 1 diatas termasuk meliputi Pekerjaan Lanjutan
Pembangunan Stadion Pidie Jaya, telah diselesaikan dengan baik dan perbaikan-perbaikan atas segala
kerusakan dan cacat tersembunyi serta kewajiban-kewajiban lain selama masa pemeliharaan akan
dilaksanakan dengan baik oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Berdasarkan Surat Perintah Kerja No. 05/SPK/DISPORAPAR/2021 tanggal 01 Juli 2021, masa pemeliharaan
atas hasil pekerjaan ditetapkan selama 360 (Tiga Ratus Enam Puluh) hari kalender, terhitung sejak tanggal
pekerjaan selesai dan diterima oleh PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik sampai dengan masa
pemeliharaan berakhir, kemudian diadakan Serah Terima Akhir Pekerjaan (P2).
Pasal 4
Berdasarkan Surat Perintah Kerja, PIHAK KEDUA menyerahkan Jaminan Masa Pemeliharaan Sebesar 5 %
(lima persen) dari harga pekerjaan yang diterbitkan oleh Bank Umum / Perusahaan Asuransi.
Pasal 5
Dengan selesainya pelaksanaan Serah Terima Pertama Pekerjaa, PIHAK KEDUA selanjutnya siap diperiksa
Badan Pengawas Fungsional atau yang lain, dan bertanggungjawab atas hasil pemeriksaan.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani di Meureudu pada
tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.
Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh tujuh bulan november tahun dua ribu dua puluh satu, yang
bertanda tangan di bawah ini:
Kami selaku Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pemuda
Olahraga Dan Pariwisata Kabupaten Pidie Jaya Nomor 06 Tahun 2021 Tanggal 04 Januari 2021 tentang
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan Dinas Pemuda Olahraga Dan Pariwisata Kabupaten Pidie Jaya Tahun
Angagran 2021, telah melakukan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan sebagaimana yang telah
disampaikan oleh PPK untuk diperiksa kelengkapan administrasi, terhadap paket pekerjaan sebagai
berikut:
KEBERADAAN DOKUMEN
NO. JENIS DOKUMEN KET.
ADA TIDAK ADA
1. Dokumen Perencanaan/Penganggaran/DPA
2. Surat penetapan PPK
3. Dokumen Perencanaan Pengadaan/KAK
4. DATA RUP/SIRUP
5. Dokumen Persiapan Pengadaan, meliputi:
a. Spesifikasi dan/atau KAK
b. RAB
c. HPS
d. Rancangan Kontrak
KEBERADAAN DOKUMEN
NO. JENIS DOKUMEN KET.
ADA TIDAK ADA
6. Dokumen Pemilihan Penyedia (SDP)
7. Dokumen Pelaksanaan Tender/PL
8.. Dokumen Kontrak
9. Dokumen Addendum Kontrak
Dokumen Pengendalian Kontrak, meliputi:
a. Laporan Harian [Konstruksi]
b. Laporan Mingguan {Konstruksi}
c. Laporan Bulanan [Konstruksi]
d. Dokumentasi/Foto Pelaksanaan Pekerjaan
10. SPMK/SPP
11. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan
12. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
13. Dokumen Proses Pembayaran
Kesimpulan ( memenuhi / tidak memenuhi )
Catatan: Jenis Dokumen tidak terbatas sebagaimana tersebut diatas.
Ditetapkan Oleh:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
Nomor : 31/BASTAKP2/DISPORAPAR/2021
Tanggal : 27 November 2022
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Pemeliharaan
Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh tujuh bulan november tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Akhir Pekerjaan dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA
seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :
Pasal 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud Pasal 1 diatas berupa : Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Stadion
Pidie Jaya
Pasal 3
Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan dilampirkan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Pekerjaan Pemeliharaan.
Pasal 4
Berdasarkan Surat Perintah Kerja No. 05/SPK/DISPORAPAR/2021 tanggal 01 Juli 2021, PIHAK PERTAMA
menyerahkan kembali Jaminan Masa Pemeliharaan kepada PIHAK KEDUA sebesar 5% (lima persen) dari
harga pekerjaan yang telah diterbitkan oleh Bank Umum /Perusahaan Asuransi.
Pasal 5
Perbaikan-perbaikan atas segala kerusakan dan cacat tersembunyi serta kewajiban- kewajiban lain
selama masa pemeliharaan telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan baik selama 360 (Tiga Ratus
Enam Puluh Hari) hari kalender atau terhitung sejak tanggal 27 November 2021 sampai dengan tanggal 27
November 2022.
Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Meureudu pada
tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.