Architecture-Design Interior- Planning Survey-Engineering

Jalan Bandar Purus No. 66 Padang Sumatera Barat Telp. (0751) 26166
Email : synpra.engineering@gmail.com

Dharmasraya, 15 Desember 2021

Nomor : /PHO/CV-SEC/XII/2021 Kepada Yth.

Sifat : Biasa Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran :- Kegiatan Penyediaan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Untuk
UKM dan UKP Kewenangan
Daerah Kabupaten/Kota
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Lapangan
Untuk Penyerehan Pekerjaan (PHO) Tahun 2021
di -
Sungai Dareh

Sehubungan dengan Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi

Pengawasan Arsitektur Gedung Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah
Sungai Rumbai yang di Percayakan Pengawasannya kepada kami PT.
SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT sesuai Kontrak Nomor :
913/56/KNTRK/DAK/RSUD-SR/2021 tanggal 19 Juli 2021 dengan nilai
Kontrak sebesar RP. 189.200.000,00 (Seratus Delapan Puluh Sembilan
Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dapat kami sampaikan bahwa

pelaksanaan pekerjaan tanggal 15 Desember 2021 adalah sebagai berikut:

No TAHAP BOBOT (%) PENYELESAIAN PRESTASI

1 Tahap Pengawasan 100 100 100

Jumlah 100 100

Demikian kami sampaikan, atas kerja sama yang baik diucapkan

terima kasih.
Konsultan Pengawas
PT. SYNPRA ENGINEERING
CONSULTANT

Ir. ELFIDA AGUS, MT,IAI

Direktur
 Architecture-Design Interior- Planning Survey-Engineering
Jalan Bandar Purus No. 66 Padang Sumatera Barat Telp. (0751) 26166
Email : synpra.engineering@gmail.com

Dharmasraya, 15 Desember 2021

Nomor : /STP/CV-SEC/XII/2021 Kepada Yth.

Sifat : Biasa Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran :- Kegiatan Penyediaan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Untuk UKM
dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota UPT RSUD
Sungai Rumbai 2021

Perihal : Permintaan Serah Terima Pekerjaan di -

Sungai Dareh

Sehubungan dengan Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi

Pengawasan Arsitektur Gedung Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah
Sungai Rumbai yang di Percayakan Pengawasannya kepada kami PT.
SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT sesuai Kontrak Nomor :
913/56/KNTRK/DAK/RSUD-SR/2021 tanggal 19 Juli 2021 dengan nilai
Kontrak sebesar RP. 189.200.000,00 (Seratus Delapan Puluh Sembilan
Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dapat kami sampaikan bahwa
pelaksanaan pekerjaan tanggal 15 Desember 2021 adalah sebagai berikut:

No TAHAP BOBOT (%) PENYELESAIAN PRESTASI

1 Tahap Pengawasan 100 100 100

Jumlah 100 100

maka dengan itui kami mengajukan permohonan untuk Serah Terima Pertama
Pekerjaan (PHO) paket tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas kerja sama yang baik diucapkan

terima kasih.
Konsultan Pengawas
PT. SYNPRA ENGINEERING
CONSULTANT

Ir. ELFIDA AGUS, MT,IAI

Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
J l . P e s a n g g e r a h a n N o . 1 7 S u n g a i D a r e h

Dharmasraya, 15 Desember 2021

Nomor : 913/ / /SP-PWS/PPK/RSUDSR/2021

Lampiran : -
Kepada Yth : Tim PHO pada Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
di -
Sungai Dareh

Perihal : Pelaksanaan Serah Terima Pekerjaan

Pekerjaan Belanja Jasa Konsultasi Pengawasan Arsitektur Gedung Rawat
Inap

Sehubungan dengan surat PT. SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT, Pekerjaan

Belanja Jasa Konsultasi Pengawasan Arsitektur Gedung Rawat Inap Nomor : /STP/CV-
SEC/XII/2021 , tanggal 15 Desember 2021 perihal Permintaan Serah Terima Pekerjaan,
dengan Nomor Kontrak : 913/56/KNTRK/DAK/RSUD-SR/2021 tanggal 19 Juli 2021, maka
dengan ini Tim PHO melaksanakan :
1. Pemeriksaan kelengkapan pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan
Pembangunan Gedung Rawat Inap yang menyangkut Laporan Dokumen Pengawasan,
Invoice, laporan pendahuluan dan laporan Akhir sesuai dengan apa yang tertera dalam
Surat Perintah Kerja (SPK)
2. Membuat laporan/Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan atas pekerjaan tersebut
dalam rangka proses Serah TerimaPekerjaan (PHO).

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dan atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. SUJITO
Nip. 19790821 200804 1 010

Tembusan :
1. PPTK
2. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
J l . P e s a n g g e r a h a n N o . 1 7 S u n g a i D a r e h

NOTULEN RAPAT
Nomor : 913/ / /NR-PWS/PHO/RSUD-SR/2021

Pada hari ini, Senin tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Satu Tim
PHO mengadakan rapat dalam rangka proses Serah Terima Pertama Pekerjaan untuk
Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur Gedung Rawat Inap Rapat diadakan di
Kantor Dinas Kesehatan

I. PESERTA
Rapat dipimpin oleh Tim PHO : GIVAN OKTA PRAYOGA, ST
: Dr.MIKE ORTUNAIDA,MARS
: AGIL OKTORA,AMKG

Pejabat Pembuat Komitmen : dr. SUJITO

PPTK : ZEPRI SANDI,S,Kep
Direktur PT. SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT : Ir. ELFIDA AGUS, MT,IAI

II. POKOK BAHASAN

Untuk lebih jelasnya pekerjaan yang akan diperiksa diperlukan penjelasan dari
Pejabat pembuat komitmen berupa Penjelasan Umum, Progress, Teknis dan lain-lain
yang berkaitan dengan paket pekerjaan yang akan diperiksa.
1. Penjelasan Umum
a. Paket : Belanja Jasa Konsultasi Pengawasan Arsitektur Rawat
Inap
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Dharmasraya
c. Penyedia : PT. SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT
2. KontrakAwal
a. Nomor : 913/ /SPK/DAK/RSUD-SR/2021
b. Tanggal : 19 Juli 2021
c. Nilai Kontrak : Rp 189.200.000,-
d. Tanggal mulai kerja : 19 Juli 2021
e. Tanggal Selesai kerja : 15 Desember 2021
f. Masa Pelaksanaan : 150 (Seratus Lima Puluh) hari kalender
3. Adendum Kontrak
a. Nomor : -
b. Tanggal :-
c. Nilai :-
e. Tanggal PHO :-
g. Masa Pelaksanaan : -
4. Permohonan PHO berdasarkan surat PT. SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT
Nomor : /SP/CV-SECX/2021 ,tanggal 13 Desember 2021
III. TATA KERJA PANITIA
Setelah penjelasan dari Pejabat pembuat komitmen, Tim PHO memberi arahan
mengenai tugas-tugas tum PHO sebagai berikut :
a. Melaksanakan pemeriksaan kuantitas pekerjaan sesuai kuantitas Kontrak dengan
kuantitas pekerjaan yang terlaksana.
b. Melaksanakan pemeriksaan kelengkapan Laporan Pengawasan, laporan
pendahuluan, dan laporan akhir sesuai dengan kontrak.
c. membuat daftar kekurangan, kerusakan atau cacat-cacat pekerjaan jika ada
pekerjaan yang kurang sempurna.

IV. JADWAL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

Rencana pelaksanaan pemeriksaan telah disepakati bersama-sama sebagai berikut :
1. Pemeriksaan administrasi dilaksanakan :
Hari / Tanggal : Senin/ 16 Desember 2021
Pukul : 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Kantor Dinas Kesehatan

Demikian Notulen Rapat ini diperbuat sesuai dengan kesepakatan bersama untuk
dipergunakan seperlunya.

Notulis,

ZEPRI SANDI,S.kep
NIP. 19780911 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
J l . P e s a n g g e r a h a n N o . 1 7 S u n g a i D a r e h

DAFTAR SIMAK
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN PERENCANAAN
Pada hari ini, Senin tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Satu, akan
dilakukan pemeriksaan sesuai Daftar Simak Pemeriksaan kelengkapan dokumen
Pekerjaan Belanja Jasa Konsultasi Arsitektur Rawat Inap
yang harus dilengkapi oleh Pejabat Pembuat Komitmen pada saat Acara Pemeriksaan
Hasil Pekerjaan, sebagai berikut:

Ada / Tidak
No Uraian Ada Jumlah Keterangan
           
1 Kontrak    
2 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)    
3 Dokumen Pengawasan    
4 Laporan pendahuluan    
5 Laporan Akhir    
6 Invoice    
7        

Kontraktor Pelaksanan Tim PHO

PT. SYNPRA ENGINEERING
CONSULTANT

GIVAN OKTA PRAYOGA, ST

Ir.ELFIDA AGUS, MT, IAI

Direktur Dr. MIKE ORTUNAIDA,MARS

AGIL OKTORA,AMKG

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

 DINAS KESEHATAN
J l . P e s a n g g e r a h a n N o . 1 7 S u n g a i D a r e h

DAFTAR CACAT /KERUSAKAN/ KEKURANGAN DOKUMEN

Tanggal Pemeriksaan Administrasi : 16 Desember 2021

N Jenis Kekurangan Cara Hasil

Jenis kelengkapan Jumlah
o dan Kerusakan Penanggulangan Pelaksanaan
           
     
       
     
     
       
       
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
           

Kontraktor Pelaksanan TIM PHO

PT. SYNPRA ENGINEERING
CONSULTANT

GIVAN OKTA PRAYOGA, ST

Ir.ELFIDA AGUS, MT, IAI

Direktur
Dr. MIKE ORTUNAIDA,MARS

AGIL OKTORA,AMKG

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

 TIM PHO
TAHUN 2021
Nomor : 913/ / /BAHP-PWS/PHO/RSUD-SR/2021
Tanggal : 16 Desember 2021

Pada hari ini, Senin tanggal Enam Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Satu sesuai
dengan Kontrak Nomor : 913/56/KNTRK/DAK/RSUD-SR/2021 tanggal 19 Juli 2021
Pekerjaan Belanja Jasa Konsultasi Pengawasan Arsitektur Rawat Inap maka Tim PHO
bersama-sama dengan unsur proyek, PT. SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT
mengadakan rapat yang di hadiri oleh seperti dalam daftar hadir terlampir
Panitia Pengambil Kesimpulan sebagai berikut :
1. Setelah mencek Pelaksanaan Pekerjaan dan disesuiakan dengan kuantitas dan kualitas
yang ada dalam Kontrak, maka tim PHO menyatakan dokumen perencanaan Lengkap
2. Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan dokumen perencanaan dan
kelengkapan administrasi, Tim PHO menyatakan bahwa Penyedia telah melaksanakan
pekerjaan sebagaimana dalam Kontrak.
3. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Dharmasraya pada tanggal
tersebut di atas.

No Nama Kedudukan TandaTangan

TIM PHO
1 GIVAN OKTA PRAYOGA, ST TIM PHO ………………………………..

2 Dr.MIKE ORTUNAIDA,MARS ………………………………..

3 AGIL OKTORA,AMKG ………………………………..

UNSUR TERKAIT
1 Dr.SUJITO Pejabat Pembuat …………………………………
komitmen

2 ZEPRI SANDI,S.Kep …………………………………

Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan

3 Ir.ELFIDA AGUS, MT, IAI …………………………………

Direktur PT,
SYNPRA
ENGINEERING
CONSULTANT

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

 DINAS KESEHATAN
J l . P e s a n g g e r a h a n N o . 1 7 S u n g a i D a r e h

Nomor : 913/ / /PWS/PHO /RSUD/2021 Dharmasraya, 16 Desember 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
di -
Sungai Dareh

Perihal : Rekomendasi/Penyampaian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan

Dalam Rangka Serah Terima Pekerjaan (PHO)

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Tim PHO Kegiatan Penyediaan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
Tahun 2021 Nomor : 913/ / /BHP-PWS/PHO/RSUD-SR/2021 tanggal 19 Juli 2021
Pekerjaan untuk Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur Gedung Rawat Inap
maka bersama ini dilaporkan kepada PPK bahwa tim PHO telah memeriksa Pelaksanaan
Pekerjaan beserta Laporan Pengawasan, Laporan Pendahuluan, Laporan Akhir
perencanaan pada tanggal 16 Desember 2021 dan disimpulkan bahwa pekerjaaan telah
selesai 100 % sesuai dengan Kontrak.
Demikian Hasil Pemeriksaan Pekerjaan ini disampaikan dalam rangka rencana Serah
Terima Pertama Pekerjaan tersebut diatas.

Tim PHO

GIVAN OKTA PRAYOGA, ST Dr.MIKE ORTUNAIDA,MARS AGIL OKTORA,AMKG

Tembusan :
1. PPK
2. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

 DINAS KESEHATAN
Alamat :Jl. Pesangerahan No.17 Sungai Dareh

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSULTANSI
(PHO)

NOMOR : 913/56/KNTRK/DAK/RSUD-SR/2021
TANGGAL : 15 Desember 2021

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan

Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Untuk UKM dan
UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur Rawat Inap
Lokasi : Kabupaten Dharmasraya
No. Kontrak : 913/56/KNTRK/DAK/RSUD-SR/2021
Tgl Kontrak : 19 Juli 2021
Sumber Dana : APBD
Penyedia : PT.SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT
NilaiKontrak : Rp 189.200.000,- ( Seratus Delapan Puluh Sembilan Juta
Dua Ratus Ribu Rupiah)

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

 DINAS KESEHATAN
J l . P e s a n g g e r a h a n N o . 1 7 S u n g a i D a r e h

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA KONSULTANSI (BAST)

Nomor : 913/ /BASTP/PWS/RSUD-SR/2021

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan

Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Untuk UKM dan
UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur Rawat Inap
Lokasi : Kabupaten Dharmasraya
No. Kontrak : 913/56/KNTRK/DAK/RSUD-SR/2021
Tgl Kontrak : 19 Juli 2021
Sumber Dana : APBD
Penyedia : PT.SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT
NilaiKontrak : Rp 189.200.000,- ( Seratus Delapan Puluh Sembilan
Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

Pada hari ini, Rabu tanggal Lima belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Satu,
bertempat di Kantor Dinas Kesehatan kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dr. SUJITO

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Pesangerahan No17 Sungai Dareh Kec. Pulau Punjung
Kab. Dharmasraya

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Dharmasraya berdasarkan
Keputusan Bupati Dharmasraya Nomor : 188.45/10/KPTS-BUP/2021 selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Ir.ELFIDA AGUS, MT, IAI
Jabatan : Direktur PT. SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT
Alamat : Jalan Bandar Purus No. 66 Padang

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, dan oleh karena itu bertindak untuk
dan atas nama perusahaan PT. SYNPRA ENGINEERING CONSULTANT berdasarkan
Akte Pendirian Notaris selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor 913/ /SPK/DAK/RSUD-SR/2021 tanggal 19 Juli 2021, antara PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA tentang Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan Belanja
Jasa Konsultansi Pengawasan Arsitektur Rawat Inap
2. Surat Tim PHO pada 913/ / PWS/PHO/RSUD-SR/2021 ,tanggal 15 Desember 2021
perihal Rekomendasi/Penyampaian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam
Rangka Serah Terima Pekerjaan (PHO).

Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA untuk pertama kalinya menyerahkan pekerjaan Belanja Jasa Konsultasi
Pengawasan Arsitektur Rawat Inap kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menerima penyerahan pekerjaan tersebut terhitung dari tanggal 15 Desember 2021

2. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam
SPK
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) ini dibuat dengan
sebenarnya dalam rangkap 5 (lima) dan 2 (dua) rangkap diantaranya dibubuhi materai
Rp. 10.000,- (sepiluh ribu rupiah), masing-masing rangkap mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

Dharmasraya, tanggal tersebut di atas

Yang Menerima Pekerjaan Yang Menyerahkan Pekerjaan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. SUJITO Ir. ELFIDA AGUS, MT, IAI

Nip. 19790821 200804 001 Direktur

Mengetahui ;

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN DHARMASRAYA

YOSTA DEFINA,S Farm,Apt

NIP.19690810 199102 2 001