Pada Hari Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. EFFENDI, SKM, M. Kes Ketua
2. MUSRIADI, S. Gz, M.A.P Sekretaris
3. INDRITA LEO SANTI, SKM, M.A.P Anggota
4. MARULLOH Anggota
5. SUHARMAN
Selaku Tim Teknis KPA / PPTK pada DKBP3A Kabupaten Aceh Tengah Tahun Anggaran 2021,
telah memeriksa / meneliti barang berupa pengadaan Pengadaan/ Belanja Modal Mesin Hitung-Mesin
Jumlah dan Belanja Modal Peralatan Personal Komputer Sumber Dana DAK Tahun Anggaran 2021,
dengan kesimpulan bahwa semua barang terdapat dalam keadaan BAIK dan dapat DITERIMA serta
sesuai, dengan Rincian sebagai berikut :
4. MARULLOH 4. ………….
5. SUHARMAN 5. ……………
Mengetahui:
DKBP3A KAB. ACEH TENGAH PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
KPA/ PPK, (PPTK),
Pada Hari Senin tanggal Sebelas bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. H. ALAM SUHADA, MM
Nip : 19670123 199211 1 001
Jabatan : KEPALA DINAS KBP3A KAB. ACEH TENGAH
Alamat : Jl. Sp. Kelaping – Lukub Badak, Kec. Pegasing Kab. Aceh Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA/ KPA
Nama : INDRITA LEO SANTI, SKM, M.A.P
Jabatan : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
Nama SKPK : DINAS KBP3A KAB. ACEH TENGAH
Alamat : Jl. Sp. Kelaping – Lukub Badak, Kec. Pegasing Kab. Aceh Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA , berupa pengadaan Pengadaan/ Belanja Modal Mesin Hitung-Mesin Jumlah dan
Belanja Modal Peralatan Personal Komputer Sumber Dana DAK Tahun Anggaran 2021, dengan
spesipikasi/ rincian sebagai berikut :
Demikian Berita Acara SERAH TERIMA ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Mengetahui:
DKBP3A KAB. ACEH TENGAH PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
KPA/ PPK, (PPTK),
FOTO VISUAL
FOTO VISUAL
Mengetahui:
DKBP3A KAB. ACEH TENGAH PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
KPA/ PPK, (PPTK),
Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
cc.
1. Kepala Dinas Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan & Perlindungan Anak Kab. Aceh Tengah;
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Paket Pekerjaan;
3. Pertinggal.
Takengon, 12 Oktober 2021
cc. Pertinggal
Hari / Tanggal : Selasa / 12 Oktober 2021
Tempat : Kantor DKBP3A Kabupaten Aceh Tengah.
Acara : Rapat dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan
(PHO) paket Pengadaan Kendaraan Roda Dua Antar
jemput Calon Aseptor
……………………
3 Musriadi, S. Gz, M.A.P Sekretaris Tim
NIP.19721005 199803 1 007
……………………
4 Indrita Leo Santi, SKM, M.A.P Anggota Tim Teknis
NIP.
UNSUR TERKAIT
1
……………………………..
Jabatan: Direktur Penyedia/Pelaksana …………………..
Pekerjaan
NOTULEN RAPAT
Nomor : 906/164.c/PHO-STP/2021
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, Tim
Teknis Pekerjaan mengadakan rapat dalam rangka proses Serah Terima Pertama Pekerjaan
Konstruksi untuk paket Pengadaan Kendaraan Roda Dua Antar jemput Calon Aseptor
I. PESERTA
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia dan dihadiri oleh :
A. Tim Teknis Pekerjaan
1. Ketua : Effendi, SKM, M. Kes
2. Sekretaris : Musriadi, S. Gz, M.A.P
3. Anggota : Indrita Leo Santi, Skm, M.A.P
4. Anggota : Marulloh
5. Anggota : Suharman
B. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : Irdhal Khairi, SKM
7 …………………………..
Demikian Notulen Rapat ini diperbuat sesuai dengan kesepakatan bersama untuk dipergunakan
seperlunya.
Notulis,
Nama Paket : Pengadaan Kendaraan Roda Dua Antar jemput Calon Aseptor
Tempat : Kantor DKBP3A-Kab. Aceh Tengah
Pelaksana : PT .ALFA SCORPII
Ada / Tidak
No Uraian Ada Jumlah Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
……………………
3 Musriadi, S. Gz, M.A.P Sekretaris Tim
NIP.19721005 199803 1 007
……………………
4 Indrita Leo Santi, SKM, M.A.P Anggota Tim Teknis
NIP.
UNSUR TERKAIT
Penyedia/Pelaksana
1 …………………………….. Pekerjaan …………………..
Jabatan: Direktur
Hari / Tanggal : selasa / 12 Oktober 2021
Pukul : 11.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Kantor DKBP3A-Kab. Aceh Tengah
……………………
3 Musriadi, S. Gz, M.A.P Sekretaris Tim
NIP.19721005 199803 1 007
……………………
4 Indrita Leo Santi, SKM, M.A.P Anggota Tim Teknis
NIP.
UNSUR TERKAIT
2 …………………………….. Penyedia/Pelaksana
Jabatan: Direktur Pekerjaan …………………..
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Pemeriksaan : Selasa / 12 Oktober 2021
Jenis
Cara Hasil
No Lokasi Jenis Pekerjaan Kekurangan
Penanggulangan Pelaksanaan
dan Kerusakan
Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
cc.
1. Kepala Dinas Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan & Perlindungan Anak Kab. Aceh Tengah;
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Paket Pekerjaan;
3. Pertinggal.
Takengon , 12 Oktober 2021
Nomor : 906/164/DKBPPPA/2021
Lampiran : -
Kepada Yth : Ketua Tim Teknis Pekerjaan/ Pengadaan Barang/ Jasa
di -
Tempat
Sehubungan dengan surat PT ALFA SCORPI pelaksana paket Pengadaan Kendaraan Roda
Dua Antar jemput Calon Aseptor Nomor : PT/AS/164/DKBPPPA/DAK/2021 tanggal 12
Oktober 2021 permintaan Serah Terima Pengadaan Kendaraan Roda Dua Antar jemput
Calon Aseptor dengan Kontrak Nomor : 602.1/164/DKBPPPA/SPK/2021, tanggal 16 JULI
2021 :
Pemeriksaan pekerjaan paket Pengadaan Kendaraan Roda Dua Antar jemput Calon Aseptor
1. Pengadaan Kendaraan Roda Dua Antar jemput Calon Aseptor
2. yang menyangkut kelengkapan administrasi, pemeriksaan pekerjaan secara visual,
kuantitas dan kualitas pekerjaan.
3. Membuat laporan/Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan atas pekerjaan tersebut
dalam rangka proses Serah Terima Pekerjaan (PHO).