BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAAN ADMINISTRASI

NOMOR : 42/PPHP-ADM/APBK-DAK/XI/2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tujuh bulan November tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, bertempat di Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Gayo Lues Jalan Arul Batin No.3 Blangkejeren, Kami selaku Panitia Pemeriksa Hasil
Pekerjaan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Gayo Lues Tanggal 15 Februari 2019 Nomor:800/08/2019, tentang
Penunjukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan/Barang Jasa Pemerintahan (PPHP/B)
pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Gayo Lues Tahun
Anggaran 2019, dengan susunan kepanitian sebagai berikut :

No Nama / Nip Jabatan Jabatan

Dalam Dinas Dalam Tim
Chairuddin Kasiman, S.T Kabid Penataan
1. Ketua
Nip. 19731121 200312 1 003 Ruang
Emmil Mohd Arief Matondang, S.T Kasi. Pemanfaatan
2. Sekretaris/ Anggota
Nip. 19770330 200901 1 001 Ruang
Jasiwa Maytense, S.E., MM Kabag. Adm
3. Anggota
Nip. 19780528 200504 1 002 Pembangunan

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini telah melaksanakan pemeriksaan

administrasi terhadap penyerahan :
Kegiatan : Pembangunan Jembatan (DOKA)

Pekerjaan
: Pembangunan Jembatan Aih Ramasan Pantan Cuaca
Nomor Kontrak : 2.12/SP/KPA[PUPRGL/DOKA/BM/2019

Tanggal Kontrak : 14 Mei 2019

Nilai Kontrak : Rp. 3.490.600.000,-

Penandatangan : Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang

Kontrak Bidang Bina Marga
 Dengan hasil pemeriksaan administrasi sebagaimana terlampir dan hasil
pemeriksaan dinyatakan :
a. LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Kuasa Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Barang pada Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Gayo Lues.

b. LENGKAP TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya

direkomendasikan kepada Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Gayo Lues untuk
memerintahkan Penandatangan Kontrak atau Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Barang pada Bidang Bina Marga untuk melengkapi/memperbaiki
dokumen hasil pemeriksaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 10 (sepuluh) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP/B) :

1) Chairuddin Kasiman, S.T

NIP.19731121 200312 1 003 1) _______________

2) Emmil Mohd. Arief Matondang, S.T

NIP.19770330 200901 1 001 2) ______________

3) Jasiwa Maytense, S.E., MM

NIP.19780528 200504 1 002 3)_______________
 Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi
Nomor : 42/PPHP-ADM/DOKA/XI/2019
Pekerjaan : Pembangunan Jembatan Aih Ramasan Pantan Cuaca

Lengkap
Tidak
Jenis Dokumen Lengkap
No Sesuai/ Keterangan
Yang Diperiksa Sesuai
Tidak
Lengkap
1 2 3 4 5
1. Dokumen Penggunaan Anggaran (DPA)
2. SK Penetapan PPK
Pengumuman RUP pada aplikasi
3.
SIRUP
Dokumen Persiapan pengadaan :
- KAK/ TOR
4.
- HPS (PBJ yang perlu HPS)
- Gambar rencana / DED
5. Dokumen Pemilihan penyedia
6. Dokumen Penawaran Penyedia
Dokumen Evaluasi, Kertas Kerja, s/d
7.
Penetapan Penyedia
8. Dokumen Pendukung:
- Kontrak / SPK
- Kontrak Addendum I (Jika Ada)
- Kontrak Addendum II (Jika Ada)
- Kontrak Addendum Final (Jika Ada)
- M.C 0
- Shop Drawing
- Peniliti Kontrak (Jika Ada)
- Foto Pelaksanaan
- Laporan Mingguan dan Bulanan
(Progress Report)
- Uji Mutu Beton dan Aspal
- As-build Drawing
- M.C 100 / M.C Final
- Back-Up Data Mutual Check Akhir
 - Surat-Surat Jaminan (Jaminan
Uang Muka, Jaminan Pelaksanaan
dan Jaminan Pemeliharaan)
- ...................................................
- ...................................................
9. Dokumen serah terima hasil
pekerjaan :
a. Surat permohonan serah terima
hasil pekerjaan dari Pihak
Penyedia kepada PPK/KPA

b. Berita Acara Hasil Kunjungan

Lapangan

c. Berita Acara Serah Terima hasil

pekerjaan (BAST) (antara
Penyedia dengan PPK/KPA)

d. Surat dari KPA ke Ketua PPHP

Perihal Pemeriksaan
Administrasi Terhadap Paket
Pekerjaan

Blangkejeren, 7 November 2019

Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP/B) :

1) Chairuddin Kasiman, S.T

NIP.19731121 200312 1 003 1) _______________

2) Emmil Mohd. Arief Matondang, S.T

NIP.19770330 200901 1 001 2) ______________

3) Jasiwa Maytense, S.E., MM

NIP.19780528 200504 1 002 3)_______________

1)