CONTOH

[KOP SURAT INSTANSI / LEMBAGA / BADAN USAHA / DLL ]

....................., .............................. 2018

Nomor : ................. /2018 Kepada Yth;

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi Sekretaris Daerah Kabupaten Gayo Lues
Izin Kesesuaian Lahan Selaku Ketua TKPRD Kabupaten Gayo Lues
Tahun Anggaran 2018
C/q. Kepala Dinas PUPR Kabupaten Gayo Lues
Selaku Sekretaris TKPRD Kabupaten Gayo
Lues Tahun Anggaran 2018

di –
Blangkejeren

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................

Pekerjaan : ...................................................................

Jabatan : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

No. Telp / HP : ...................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi Izin Kesesuaian Lahan

untuk Galian C/Pembangunan Tower/Pembangunan Gedung/Pembukaan Jalan*

Sebagai bahan pendukung turut saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Peruntukan Lokasi (Galian C/Pembangunan
Tower/Pembangunan Gedung*) dari Camat Setempat
2. Surat Keterangan Peruntukan Lokasi (Galian C/Pembangunan
Tower/Pembangunan Gedung*) dari Kepala Desa Setempat
3. Surat Keterangan/Pernyataan Tidak Keberatan dari Masyarakat disekitar lokasi
Peruntukan (Galian C/Pembangunan Tower/Pembangunan Gedung*) berjarak
radius 100 Meter
4. Surat Keterangan Izin/Gangguan (HO) (Pembangunan Tower/Pembangunan
Gedung*)
5. Surat Keterangan/Pernyataan Pembebasan Lahan dari Masyarakat disekitar lokasi
pembukaan jalan (Pembukaan Jalan*)
 6. Surat Keterangan Tidak Masuk Kedalam Kawasan Hutan Lindung dari UPTD
KPH Wilayah Kabupaten Gayo Lues (Pembukaan Jalan*)
7. Laporan Rencana Eksplorasi dan Rencana Kerja (Galian C*)
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Ketentuan Peraturan Perundang-
undangan Dibidang Perlindungan Dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
9. Foto Lokasi dari Rencana Luas Area Lokasi
10. Lampiran Koordinat Awal Lokasi apabila ada

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pemohon,
Instansi / Lembaga / Badan Usaha / Dll

..................................
Jabatan

Catatan :
( * ) pilih salah satu sesuai Peruntukan