FORMULIR PEMENUHAN KOMITMEN PERIZINAN BERUSAHA

No. Formulir : 0 Kepada Yth,.

Sektor : Jasa Kontruksi Bupati Bireuen
c/q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pitu Kabupaten Bireuen
di –
Bireuen

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Perizinan Berusaha
SEKTOR JASA KONTRUKSI sebagaimana diatur dalam ketentuan PeraturanPemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik:

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Jenis Perizinan Berusaha Jenis PemenuhanKomitmen

Izin Usaha Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)
o Sertifikat Badan Usaha (SBU)
o SKA/ SKT

Izin Komersial/Operasional

Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

1. N a m a * : …………………………………………………………………........................
(Direktur Utama/Direktur/Pemilik/Pimpinan)

2. J a b a t a n * : …………………………………………………………………........................
3. N I K* :
4. E-Mail/No.HP : e-mail: ...…….........……........................…...……HP* ………………...…….
5. NPWP :

KETERANGAN DATA PERUSAHAAN/USAHA(Pusat)

1. Bentuk/Jenis Badan Usaha* : …………………………………………………………………........................

2. Nama Perusahaan* : …………………………………………………………………........................
3. NPWP Perusahaan* :
4. A l a m a t Perusahaan* (Pusat) : Jl. …………………...………………..Dusun…………………........................
Kel. ....………………......…......….… Kec. …………...…........…...................
Kab/Kota. ………........………….…… Prov. …...............................................
5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp/HP* . ……......................... E-mail* ..........................................................
6. No/Tgl Akta &Pengesahannya* : Akta No. ……………....…………………………… Tgl. ….…......................
(diisi sesuai data Sistim OSS) Pengesahan No. .…………………………………… Tgl. .…........…..............
Notaris............................... Alamat .................................Telp...........................
7. Penyertaan Modal Perusahaan*
Nama PemegangSaham/
No Jabatan dalam Akta NilaiSaham Modal Dasar* :
Pengurus
1. Rp. Rp. ...................................

2.
Modal Ditempatkan* :
3. Rp. ...................................

Modal Disetor* :
Rp. ...................................

(diisi seluruh pemegang saham/pengurus sesuai Data Akta)

8. Kekayaan Bersih* : Rp. ................................................................................... (diluar bangunan/gedung dan pematang tanah)
(diisi apabila tidak ada dalam akta dapat dikosongkan apabila telah mengisi poin 7 diatas)
 KETERANGAN DATA LOKASI PROYEK/USAHA (Wilayah Kabupaten Bireuen)

1. Lokasi Proyek* : Dalam Kawasan Industri /Luar Kawasan Industri (coret yg tdk perlu)
2. Alamat Proyek* : Jln.…………………..…………….......Dusun......……………...........…..........
Gampong……….....………..........….…Kecamatan ……........….....................
Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh
3. Nomor Telp./Fax/E-Mail* : Telp/HP* . …................................. e-mail* …...................................................
4. Nama Usaha/Merk (jika ada) : ……………………..........……………………………………………..............
5. Kegiatan/Bidang Usaha* : ……………………..........……………………………………………..............
……………………..........……………………………………………..............
6. Bangunan Proyek/Usaha
a. Pemilikan* : Sewa/ BukanSewa
b. Luas Lahan* : ................................................. M2/Hektar (coret yg tdk perlu)
7. Luas Bangunan/Gudang* : Bangunan* …………….M2 Gudang* ………..…….. M2
8. Tenaga Kerja Indonesia : Pria* ........... orang Wanita* ........... orang

Data Rencana Nilai Investasi*

a. Modal Tetap*
 Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp. …………………………....
 Bangunan / Gedung : Rp. …………………………....
 Mesin/Peralatan : Rp. …………………………....
 Lain-lain : Rp. …………………………....
Jumlah Modal Tetap* : Rp. …………………………....

b. Modal Kerja 1 turn over (3 bulan) : Rp. …………………………....

Total (a+b) * : Rp. …………………………....

Produksi pertahun* (sesuai data pada Sistem OSS)

KBLI Jenis Produksi/Barang/Jasa Kapasitas/tahun Satuan KBLI Jenis Produksi/Barang/Jasa Kapasitas/tahun Satuan

(*diisi KBLI 5 digit sesuai data izin yang dimohonkan – merujuk pada KBLI Tahun 2017)

Pernyataan *
Bahwa saya, nama : ..................................................dalam kapasitas saya sebagai ................................................pada
Perusahaan ...........................................................................................................................dengan ini menyatakan:
1. Apabila dalam pelaksanaan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional ini
dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia
memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai
yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas:
a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dokumen dan pengisian data pada Sistim OSS yang disampaikan sesuai
dengan dokumen aslinya; dan
b. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.
Demikian Surat Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmeni ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak
benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bireuen, ……………………................
Catatan: Wajib menunjukkan Asli akta pendirian/perubahan
terakhir atau dasar pembentukan badan usahayang telah
mendapat pengesahan dari Instansi yang berwenang.
Yang menyatakan,
(dikecualikan bagi Perseroan Terbatas -PT) .............................................................
meterai 6000
dan Stempel

Nama :............................................
Jabatan : .........................................
 CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN SEKTOR JASA KONTRUKSI

Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)

No. Lampiran Permohonan Petugas

Tidak
Persyaratan umum: Ada
Ada
1. Print out Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen“aktif”
2. Print out Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional sesuai izin yang dimohon
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy NPWP Perusahaan dan Penanggung Jawab (yang telah valid oleh KSWP)
5. Fotocopy Akta Pendirian dan Perubahan Perusahaan beserta pengesahannya
Fotocopy Bukti Kepemilikan Tempat (IMB atau bagi yang menggunakan bangunan/
6. kantor/ruangan bukan milik sendiri dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa
menyewa sesuai ketentuan peraturan)
7. Asli dan Fotocopy Bukti Lunas PBB Tahun Berjalan
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
9.
(SPPL) atau Izin Lingkungan (UKL-UPL atau AMDAL) sesuai Skala Usaha
Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/
10.
penanggung jawab/pengurus/ pemegang saham, bermaterai 6.000,-
11. Foto Berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Bukti Kepersertaan BPJS Ketenagakerjaan yang Masih Aktif (bagi tempat usaha
12
yang telah mendapat persetujuan oleh tim teknis)
Bukti Kuasa pengurusan hanya kepada penerima delegasi sesuai data pada Sistem
13. OSS dengan melampirkan Surat Kuasa dan Tanda Pengenal (Apabila pengurusan
bukan dilakukan oleh penanggung jawab perusahaan/pemilik)

Persyaratan Khusus
Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)
1 Sertifikat Badan Usaha (SBU)
 Permohonan hanya diterima apabila telah lengkap dan benar.
 Front office wajib mencheklist seluruh kolom persyaratan.

Verifikasi,
No
Jabatan Nama& Nip Tanda Tangan Tanggal
.
1. Front Office

2. Back Office

3. Kepala Seksi

4. Kepala Bidang
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................
.
Jabatan : ............................................................................................
.
Alamat : ............................................................................................
.
............................................................................................
.
............................................................................................
.
............................................................................................
.
No. Telp/No. HP : ............................................................................................
.

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nomor Induk Berusaha (NIB) : ............................................................................................
.
Nama Perusahaan/Usaha : ............................................................................................
.
Alamat Perusahaan/Usaha : ............................................................................................
.
............................................................................................
.
............................................................................................
.
............................................................................................
.
Nomor Telp.perusahaan : ............................................................................................
.
Jenis Usaha/Sifat Usaha : Perdagangan Umum/JasaKontruksi
............................................................................................
.
............................................................................................
.
Kapasitas produksi/penjualan : ............................................................................................
.
Luas tempat usaha : ............................................................................................
.

Dengan potensi-potensi dampak lingkungan yang terjadi dan akan melakukan pengelolaan dan pemantauan
dampak lingkungan, antara lain berupa:
1. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan di sekitar tempat usaha
dan/atau kegiatan;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lokasi dan di sekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan;
3. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar;
4. Bersedia menambahkan dan/atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan
pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang;
5. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan hidup yang diakibatkan
oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut;
6. Mematuhi seluruh norma-norma dan peraturan syariat islam yang berlaku di Aceh;
7. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
8. .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi
yang berwenang.

Bireuen, ................................................

Yang menyatakan,

Materai
6.000

Nama : ........................................
Jabatan : ........................................

NAMA PETUGAS BACK OFFICE PADA SEKTOR PERINDUSTRIAN

No
Nama NIP
.
1. ROSLITA, SE
2. ZAHARA
3. EVA ZAHARA, AMd -
4. JULIANA, S.Kom