FORMULIRSURAT KETERANGAN USAHA BAGI USAHA MIKRO`

KABUPATEN JEMBER

a. Nama Usaha Mikro :

b. Alamat Usaha :
c. Nama Pemilik :
d. No. KTP :
e. Alamat Rumah
 Dusun / Jalan :
 Desa / Kelurahan :
 Kecamatan
 :
 Kabupaten :
f. No Telepon / HP :
g. Jenis Usaha(Produksi / Perdagangan :
/Jasa/Pertanian/ Peternakan)
h. Kegiatan Usaha yang dijalankan :
i. Modal Usaha Awal :
j. Nilai Asset :
k. Omset Penjualan Perbulan :
l. Keuntungan/ Laba (30%) :
m. Jumlah Tenaga Kerja :
n. Pernah/ Belum Mendapat :
Pinjaman Dana
o. Pernah Ikut Pembinaan Usaha :
p. Tahun Mulai Berusaha
(*) coret salah satu

Jember, ……………2021
Pemilik Usaha Mikro

…………………….

Kelengkapan formulir SKU :

1. Fotocopy KTP Pemilik yang Masih Berlaku @ 1 Lembar
2. Foto Berwarna Ukuran 3 x 4 (Formal / Rapi) @ 2 Lembar
3. FotoProduk / Usaha Ukuran 4R
4. SuratPernyataan(Ada di Lembar Ke-2)
5. Surat Keterangan Usaha dari Desa / Kelurahan(Tujuan Pembuatan Diisi : Untuk Pengajuan SKU Di
Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kabupaten Jember)
6. Pengusaha Mikro datang sendiri ke Kecamatan (Tanpa Perantara / Broker)

(Diisi Oleh Petugas)

Cek List KelengkapanPersyaratanPermohonanSuratKeterangan Usaha (SKU)

1. Fotocopy KTP Pemilik yang masih berlaku @ 1 Lembar

2. Foto Berwarna ukuran 3 x 4 (Formal / Rapi) @ 2 Lembar
3. FotoProduk / Usaha
4. SuratPernyataan
5. Surat Keterangan Usaha dari Desa / Kelurahan

Jember, .......................................

Petugas................................( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawahini :

Nama :
No. KTP
Nama Usaha :
Jenis Usaha :
Alamat :
No. Telp/HP :

Denganinimenyatakanbahwa:
1. Usaha yang tertera dalam formulir adalah benar milik saya pribadi.
2. Data isian pada formulir adalah sesuai dengan data dan dokumen yang saya miliki.
3. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan pembuatan Surat
Keterangan Usaha (SKU) adalah benar.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari
pihak manapun.

Jember, ………………….. 2021

(……………………)
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT KETERANGAN USAHA

1. Kreteria usaha mikro :

a. Memiliki kekayaan bersih (asset) paling banyak @ Rp. 50.000.000,-, (Lima puluh juta
rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha
b. Memiliki hasil penjualan paling banyak Rp. 300.000.000,- (Tiga ratus juta rupiah) dalam
1(satu) tahun.

2. Asset adalah Semua barang atau kekayaan yang memiliki nilai ekonomi, nilai komersial
ataupun nilai tukar yang dimiliki oleh suatu perusahaan atau individu.

3. Omset adalah jumlah uang hasil penjualan barang (dagangan) dalam kurun waktu tertentu.
 FORMULIR SURAT KETERANGAN USAHA BAGI USAHA MIKRO
KABUPATEN JEMBER

a. Nama Usaha Mikro : .....................................................................................................

b. Alamat Usaha : ...................................................................................................
c. Nama Pemilik : .....................................................................................................
d. No. KTP : .....................................................................................................
e. Alamat Rumah
 Dusun / Jalan : ......................................................................................................
 Desa / Kelurahan : ......................................................................................................
 Kecamatan : ......................................................................................................
 Kabupaten : Jember
f. No Telepon : ........................ / HP.....................................................................
g. Jenis Usaha(Produksi / Perdagangan/ : ......................................................................................................
Jasa/Pertanian/ Peternakan)

h. Kegiatan Usaha yang dijalankan : ......................................................................................................

i. Modal Usaha Awal : Rp. ................................................................................................
j. Nilai Asset : Rp. ................................................................................................
k. Omset Penjualan Perbulan : Rp. ................................................................................................
l. Keuntungan/ Laba (....%) : Rp...................................(Per hari/Per Bulan)*
m. Jumlah Tenaga Kerja..........................................Orang
n. Pernah/ Belum Mendapat Pinjaman : Pernah / Belum Pernah *
Dana
o. Pernah Ikut Pembinaan Usaha : Ya / Tidak *
p. Tahun Mulai Berusaha : ...........
(*) coret salah satu

Jember, .................................

Pemilik Usaha Mikro

..................................................

Kelengkapan formulir SKU :

1. Fotocopy KTP Pemilik yang Masih Berlaku @ 1 Lembar
2. Foto Berwarna Ukuran 3 x 4 (Formal / Rapi) @ 2 Lembar
3. Foto Produk / Usaha Ukuran 4R
4. Surat Pernyataan (Ada di Lembar Ke-2)
5. Surat Keterangan Usaha dari Desa / Kelurahan (Tujuan Pembuatan Diisi : Untuk Pengajuan SKU Di
Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kabupaten Jember)
6. Pengusaha Mikro datang sendiri ke Kecamatan (Tanpa Perantara / Broker)

(Diisi Oleh Petugas)

Cek List Kelengkapan Persyaratan Permohonan Surat Keterangan Usaha (SKU)

1. Fotocopy KTP Pemilik yang masih berlaku @ 1 Lembar

2. Foto Berwarna ukuran 3 x 4 (Formal / Rapi) @ 2 Lembar
3. Foto Produk / Usaha
4. Surat Pernyataan
5. Surat Keterangan Usaha dari Desa / Kelurahan

Jember, .......................................

Petugas : ............................ ( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
No. KTP : ...........................................................................................................
Nama Usaha : ...........................................................................................................
Jenis Usaha : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telp/HP : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Usaha yang tertera dalam formulir adalah benar milik saya pribadi.
2. Data isian pada formulir adalah sesuai dengan data dan dokumen yang saya miliki.
3. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan pembuatan Surat
Keterangan Usaha (SKU) adalah benar.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari
pihak manapun.

Jember, ................................

Materai
Rp.6000

(…………………………..)
 REKAP DATA USAHA MIKRO
KECAMATAN .................................
NO TANGGAL NAMA USAHA ALAMAT USAHA NAMA PEMILIK NO. KTP DUSUN/JALAN DESA/KELURAHAN KECAMATAN NOMOR TELEPON JENIS USAHA ASSET OMSET KEGIATAN USAHA YANG
DIJALANKAN
1 28 Agustus 2020 Zulekha Collection Jl. Karimata No 115 Zulekha 3209244212890003 Jl. Karimata No Sumbersari Sumbersari 081177781234 Perdagangan 7.000.000 2.000.000 Menjual Pakaian Muslim
Jember 115

CATATAN :
Untuk pengetikan Nomor KTP, No. telepon, Asset dan Omset Diberi Tanda Petik satu di depan ( ' )

Jember, ...............................................

CAMAT ................................

................................................
NIP. ..............................................