SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*)

Kepada
Yth. Walikota Denpasar
Cq Ka. BPPTSP dan PM Kota Dps
……………………………….
……………………………….
di
Denpasar

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Diisi/diketik dengan huruf cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No 46
/M-DAG/PER/9/2009.
1. Permohonan Perubahan :
a. Perubahan Identitas Pemilik / Pengurus / Penanggungjawab
Sebelumnya : ………………………………………………………………………………………………………..
Dirubah menjadi : ………………………………………………………………………………………………….
b. Perubahan Identitas Perusahaan
Sebelumnya : …………………………………………………………………………………………………………
Dirubah menjadi : ………………………………………………………………………………………………….
c. Perubahan Legalitas Perusahaan
Sebelumnya : ………………………………………………………………………………………………………..
Dirubah menjadi : ………………………………………………………………………………………………...
d. Perubahan Kekayaan Bersih dan Saham
Sebelumnya : ………………………………………………………………………………………………………..
Dirubah menjadi : ………………………………………………………………………………………………….
e. Perubahan Kegiatan Usaha
Sebelumnya : ………………………………………………………………………………………………………..
Dirubah menjadi : ………………………………………………………………………………………………….

. IdIe
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab*) **)
1. Nama : ……………………………………….………………
2. Jabatan : ……………………………………….………………
3. Alamat tempat tinggal : .……………………………………….…………….
4. Tempat/tanggal lahir : ………………/………………………………………
5. Nomor Telp/Fax : ………………………………………………………
6. Nomor KTP/Paspor : ………………/………………………………………
7. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………….….
2. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………..…
3. Nomor Telp/Fax/ : ………………….…………………………………….
5. Propinsi : ……………………………………………….……….
6. Kabupaten/Kota/Kotamadya : …………………………………………….………….
7. Kecamatan : ……………………………………………..………...
8. Kelurahan/Desa : …………………………………………………………
9. Status : PMA/PMDN/Lain-lain**)
10. Kode Pos : …………………………………………………………

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma**)
1. Akta pendirian :
a. Nomor & tgl Akta : ………………………………………………………
b. Nomor & tgl Pengesahan : ………………………………………………………
2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………….
b. Nomor & tgl Pengesahan : ………………………………………………….……

IV. Kekayan Bersih dan Saham

1. Nilai kekayaan bersih perusahaan
(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : ……………………………………………..
2. Saham (khusus untuk penanam modal asing)
a. Total Nilai Saham : …………………………………………………..
b. Komposisi Kepemilikan Saham : …………………………………………………..
- Nasional : ……..%
- Asing : …....%

V. Kegiatan Usaha
1. Kegiatan Usaha *)
a. Perdagangan Barang
b. Perdagangan Jasa
2. Kelembagaan *)
a. Pedagang ( Pengecer, Supplier, Sub Distributor,
Distributor, Export, Import)
b. Pedagang Jasa
3.

No KLBI Judul / Deskripsi Jenis Dagangan Utama

__ __ __ __
 __ __ __ __

__ __ __ __

UsahaDemikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar
atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Denpasar,
Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab
Perusahaan perdagangan **)
cap perusahaan dan meterai cukup

……………………………………

Catatan :
*) beri tanda salah satu
** ) coret yang tidak perlu
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :________________________________________
Jabatan :________________________________________
Alamat :________________________________________
________________________________________
Telp___________________ Fax ______________
Nama Perusahaan :________________________________________
Alamat Perusahaan :________________________________________
________________________________________
Telp___________________ Fax ______________
Email :___________________________________
Jenis Kegiatan / Bidang :1. ______________________________________
Usaha 2. ______________________________________
3. ______________________________________
4. ______________________________________
5. ______________________________________

dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang

telah kami nyatakan adalah benar adanya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan SIUP Perusahaan yang telah diterbitkan untuk
dibatalkan dan dicabut.

Denpasar, ___________________
Mengetahui *) Tanda Tangan diatas Materai Secukupnya
Kades / Lurah

(_____________Nama & Jabatan____________) (_____________Nama & Jabatan____________)

*) Khusus untuk permohonan SIUP Baru harus mengetahui Kades/Lurah, untuk perubahan dengan lokasi sama
tidak perlu mengetahui Kades/Lurah
 KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :

dengan ini menyatakan bahwa:

a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun juga.

Denpasar,
Pemohon
Materai
6000,-

(........................................)
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :
Alamat :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Kegiatan Usaha :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam melakukan kegiatan usaha kami tidak
bekerjasama baik modal maupun pengelolaan dengan mini market berjaringan (Indomaret,
Alfamart, Circle K dan mini market berjaringan lainnya).

Demikian surat pernyaatan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan kami tidak
benar kami dapat dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan yang berlaku dan ijin yang
diterbitkan dapat dicabut / dibatalkan

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa / Lurah
…………………….
Materai 6000

( ) ( Nama & Jabatan )

Camat Denpasar
……………………

( )