KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TKA BEKERJA SESUAI DENGAN JABATAN

Bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

Jabatan

Perusahaan

Jenis Usaha

Rugaiyah

Direktur CV. Uluwatu Bali

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penggunaan Tenaga Kerja Asing di perusahaan

kami sebagai berikut :
Nama

Luis Osvaldo Corio

Jabatan

Argentina

Memang benar bekerja sesuai dengan jabatan dan keahlian TKA yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk menjadi pertimbangan serta dapat
dipergunakan seperlunya. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Juni 2008

..........., ..................... 17
Hormat saya
Tanda tangan, stempel,

Rugaiyah

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN LOKASI KERJA

Bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

Jabatan

Perusahaan

Rugaiyah
Direktur CV. Uluwatu Bali

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penggunaan Tenaga Kerja Asing di perusahaan

kami sebagai berikut :
Nama

Jabatan

Lokasi Kerja

Luis Osvaldo Corio

(harap diisi

nama kabupaten/kota sesuai

RPTKA)

Argentina
Memang benar TKA yang kami pekerjakan mempunyai aktivitas dan mobilitas kerja
lintas kabupaten/kota di Provinsi Bali.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk menjadi pertimbangan serta dapat
dipergunakan seperlunya. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

................, ..................
17 Juni 2008

Hormat saya
Tanda tangan, stempel,

Rugaiyah

KOP PERUSAHAAN

SURAT PENUNJUKAN TKI PENDAMPING

Memperhatikan

amanat

Undang-Undang

Nomor

13

Tahun

2003

tentang

Ketenagakerjaan dan Permenakertrans R.I Nomor 02/MEN/III/2008 tentang Tata Cara

Penggunaan Tenaga Kerja Asing, dalam rangka alih pengetahuan Tenaga Kerja Asing
kami kepada TKI Pendamping sebagai berikut :
Nama TKA

Jabatan TKA

Nama TKI Pendamping

Jabatan TKI Pendamping

TKI Pendamping tersebut memang benar pegawai di perusahaan kami dan

menyatakan siap menerima ilmu pengetahuan dan teknologi yang akan diteruskan
kepada tenaga kerja lokal
Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

TKI Pendamping

Pimpinan Perusahaan
Tanda tangan, stempel
Materai Rp. 6.000,-

Nama terang

(Nama Terang)
Jabatan

KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA
Bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

Jabatan

Perusahaan

Rugaiyah
Direktur CV. Uluwatu Bali

Dengan ini memberikan kuasa penuh untuk mengurus proses penerbitan IMTA/RPTKA
Perpanjangan sampai dengan selesai kepada :
Nama / Telp.

Alamat

Pekerjaan

Luis Osvaldo Corio

Argentina

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk menjadi pertimbangan serta dapat
dipergunakan seperlunya. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

...........,......................17
2008

Yang Memberi Kuasa

Yang Diberi Kuasa

Tanda tangan, stempel,

Materai Rp. 6.000,..

SURAT PERNYATAAN
Bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Perusahaan/Agen
Alamat

:
:
:

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

Menyatakan sanggup dan segera menyerahkan dokumen IMTA/RPTKA ASLI ke perusahaan

pengguna TKA :
Nama Perusahaan
Nama TKA

:
:

_________________________________________
_________________________________________

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

..............., ....................

_________________

SURAT PERNYATAAN
Bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Perusahaan/Agen
Alamat

:
:
:

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

Menyatakan sanggup dan segera menyerahkan dokumen IMTA/RPTKA ASLI ke perusahaan

pengguna TKA :
Nama Perusahaan
Nama TKA

:
:

_________________________________________
_________________________________________

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

..............., ....................

__________________

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

Perusahaan

Jenis Usaha

Rugaiyah

Direktur CV. Uluwatu Bali

Berkaitan dengan pengajuan perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing

(IMTA) sebagai berikut :
Nama

Jabatan

Kewarganegaraan

Rugaiyah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Berjanji tidak akan terlambat dalam mengajukan perpanjangan IMTA paling

lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum masa berlaku berakhir, dengan tetap
membayar dana kompensasi Retribusi ke Kas Daerah sesuai peraturan yang
berlaku.

2.

Sanggup membayar denda keterlambatan pembayaran Retribusi sebesar 2 %

(persen) sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk menjadi pertimbangan serta dapat
dipergunakan seperlunya.
..........., ..................... 17
Hormat saya
Materai Rp. 6.000

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

(Pimpinan Perusahaan)

Perusahaan

PT. ..

Jenis Usaha

(Sektor)tu Bali

Sehubungan dengan kesalahan pembayaran Dana Pengembangan Keahlian dan

Keterampilan (DPKK) yang seharusnya disetor ke Kas Daerah Provinsi Bali namun
terlanjur

dibayarkan

ke

Kas

Negara

untuk

pengajuan

perpanjangan

Izin

Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) lintas Kabupaten/Kota sebagai berikut :

Nama TKA

Jabatan

Kewarganegaraan

Rugaiyah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Kami mengajukan permohonan rekomendasi penarikan kembali DPKK yang

seharusnya masuk ke Kas Daerah Pemerintah Provinsi Bali, sebagai retribusi
daerah kepada Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing, Ditjen
Binapenta, Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I.

2.

Dan apabila DPKK tersebut telah dikembalikan oleh Kemenakertrans R.I c/q
Direktur PPTKA Ditjen Binapenta, kami sanggup membayarkan kembali DPKK
dimaksud ke Kas daerah pemerintah Provinsi Bali sebagai retribusi daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk menjadi pertimbangan serta dapat
dipergunakan seperlunya.
..........., ..................... 17
Hormat saya
Materai Rp. 6.000

(Pimpinan Perusahaan)

PENARIKAN KEMBALI RETRIBUSI PERPANJANGAN IMTA YANG SUDAH TERLANJUR

DISETOR KE KAS NEGARA.
Permohonan Rekomendasi Penarikan DPKK diajukan oleh perusahaan Pengguna TKA
kepada Direktur Pengendalian Penggunaan TKA, Ditjen Binapenta Kementerian Tenaga
Kerja dan Transmigrasi R.I dengan melengkapi :
1.

Bukti Setor Asli

2.

Copy IMTA

3.

Surat Kuasa bermaterai cukup bila dikuasakan, dilampiri foto copy KTP kedua
belah pihak.

4.

Copy Rekening perusahaan (dalam mata uang rupiah)

SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN RETRIBUSI IMTA (BANK NOTE USD)

TGL TERIMA

: 2 - 8 - 2013

NAMA PENYETOR

: Ismail

NAMA TKA
NAMA
PERUSAHAAN

: Michael Gerard Buttler

NO. TELP

: CV. ABC
:
08214532752

NO.

URAIAN USD

NILAI USD

12 @100

1.200

KODE USD

TAHUN SERI

1. HC12345612G

2006

2. KL98636472D

2006

3. HR27486936S

2006

4. KM7547481H

2006

5. KR74757563J

2006

6. HL64747834T

2006

7. KV26475896T

2006

8. KI54647389P

2006

9. HT5637474U

2006

10.KR63738389T

2006

11.KE36783929W

2006

12.HW6733838P

2006

KETERANGAN

Jika di kemudian hari ternyata bahwa Bank Note USD yang telah disetorkan tidak diterima oleh Bank
dengan alasan terlipat/robek/terdapat coretan/tidak berlaku lagi/palsu, maka Pemberi Kerja TKA
sanggup mengganti dengan Bank Note USD yang berlaku sesuai ketentuan

Denpasar, 1-8-2013
Yang membuat pernyataan

materai 6.000

tanda tangan
Ismail

PEMERINTAH
PROVINSI BALI

SURAT KETETAPAN RETRIBUSI

( SKR )

MASA
TAHUN

:
:

12 BULAN
2013 - 2014

NAMA PERUSAHAAN

BALI WORLD UTAMA TOURS & TRAVEL PT.

ALAMAT

JL. KERTHA PETASIKAN II NO. 17 SUWUNG

KANGIN

No. Urut

DENPASAR

NOMOR POKOK WAJIB RETRIBUSI (NPWR)

TANGGAL JATUH TEMPO

NO.

KODE REKENING

03

03

01 SEPTEMBER 2013 (1 BULAN SEJAK SKR

TERBIT)

RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU

01

JUMLAH
(Rp)

URAIAN RETRIBUSI

Rp.
(Diisi oleh
Petugas)

PERPANJANGAN IZIN MEMPEKERJAKAN

TENAGA KERJA ASING (IMTA)
USD 1,200
NAMA TKA
JABATAN

: YASUHIKO FUJIHARA
: MARKETING ADVISOR

Jumlah Ketetapan Retribusi :

Jumlah sangsi
:a.Bunga
b.Kenaikan
Jumlah Keseluruhan
:

Rp.

Dengan Huruf :
(Diisi oleh Petugas)
PERHATIAN :
1. Harap penyetoran dilakukan pada Bank / Bendahara Penerimaan Disnakertrans Provinsi Bali
2. Apabila SKR ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKR diterima
atau (tanggal jatuh tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan.
Denpasar, 01 Agustus
2013
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

I GUSTI AGUNG NGURAH SUDARSANA, SH, MH

Pembina Tk.I
NIP. 19610901 198910 1
002
potong disini..

TANDA TERIMA
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
NAMA TKA
NPWR

Denpasar,
Yang Menerima,
:
:
:
:

No. Urut