Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa Kendaraan bermotor dengan
spesifikasi sebagai berikut:

Nomor Polisi : B 237 MSG

Nama Pemilik : Maria


Alamat : Komp. Pakuwon Blok I no 7B, Jelambar
RT/RW 004/009
Jelambar
Grogol Petamburan
Jakarta Barat
Jenis / Model : Mobil Penumpang

Merk / Type : Honda / HRV

No. Rangka / NIK : MHRRU1850FJ411287

No. Mesin : L15Z61014558

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa BPKB Mobil dengan spesifikasi diatas tidak
sedang dalam perkara/sengketa atau tidak sedang dijaminkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila di kemudian hari
surat pernyataan yang saya buat/tulis ini tidak benar saya sanggup untuk dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Jakarta, 10 Februari 2020


Yang Menyatakan

MARIA

Anda mungkin juga menyukai