KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Hukum / Badan Usaha / Koperasi)

Alamat ….. No Telp …..

Jakarta,
………………………………….

Nomor : ………………………… Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran &
Keabsahan Dokumen atas Penetapan
Status, Perubahan Status, Peremajaan dan
Balik Nama Kendaraan Angkutan Orang
Kepala Unit Pelakasana PTSP Kota/
Kabupaten Administrasi Jakarta ……
Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Badan Hukum / Badan Usaha / Koperasi)
Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Penetapan Status, Perubahan Status,
Peremajaan dan Balik Nama Kendaraan Angkutan Orang.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Penetapan Status, Perubahan Status, Peremajaan dan Balik Nama
Kendaraan Angkutan Umum seperti yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Penetapan Status, Perubahan
Status, Peremajaan dan Balik Nama Kendaraan Angkutan Orang ini adalah Benar dan Sah.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Hukum / Badan Usaha / Koperasi)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum/ Usaha/ : ......................................................................
Koperasi
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Penetapan Status, Perubahan Status, Peremajaan dan Balik Nama
Kendaraan Angkutan Orang di Unit Pelaksana PTSP Kota/ Kabupaten Administrasi
Jakarta ……

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)
 SURAT PERNYATAAN KEDUDUKAN USAHA/ BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Usaha / Badan Usaha :

NPWP Badan Usaha :
Berkedudukan dan melakukan aktivitas usaha di
Nama gedung/bangunan :-
Alamat :

Koordinat lokasi (latitude dan longitude) :

2. Apabila di kemudian hari diketahui kedudukan usaha/badan usaha tidak sesuai

dengan data tersebut di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi
pencabutan/pembatalan izin yang telah diterbitkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagai kelengkapan pengurusan izin
usaha.

Jakarta, 2018

(...................................................)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENAATI SEGALA

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Nama Badan Hukum :
Alamat Badan Hukum :

menyatakan sebagai berikut :

1. Siap dan bersedia untuk memperbaharui/pemutakhiran data kendaraan pada

lampiran SK Izin Penyelenggaraan Angkutan dalam waktu selambat-lambatnya 6
bulan sejak surat pernyataan ini dibuat.

2. Apabila SK Izin Penyelenggaraan Angkutan belum diperbaharui/dimutakhirkan

dalam kurun waktu diatas, maka bersedia untuk tidak mendapatkan pelayanan dari
Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi DKI Jakarta dan mendapatkan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,..............................

Yang menyatakan,

Tanda tangan pemohon di atas

meterai Rp6000,00

(nama jelas)