SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENAATI KETENTUAN DAN PERATURAN YANG
BERLAKU DIBIDANG KESEHATAN
Yang bertandatangandibawahini,
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menaati ketentuan dan peraturan yang
berlaku di bidang kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbu
kti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Pra
ktik Mandiri Bidan yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang
telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.
Baturaja, ………………………….
Yang Menyatakan
Ttddan/atau cap
diatasmateraiRp. 6000
……………….
(Jabatan)