Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

UPTD PUSKESMAS………………..
KECAMATAN………..
Alamat………………………………………………………………
HP : ………….. kode pos ……… email : ………………………………..

SURAT PERNYATAAN REKOMENDASI


Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas…….. Kec…….. :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada


Nama :
TTL :
Pendidikan :
Alamat :

Untuk dapat melaksankan praktik mandiri Dokter/ Bidan/ Perawat di Lingkungan Wilayah
UPTD Puskesmas ………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : 2020
Kepala UPTD Puskemas……………
Kecamatan ………….

(Nama)
NIP.

Anda mungkin juga menyukai