UPTD PUSKESMAS………………..
KECAMATAN………..
Alamat………………………………………………………………
HP : ………….. kode pos ……… email : ………………………………..
Untuk dapat melaksankan praktik mandiri Dokter/ Bidan/ Perawat di Lingkungan Wilayah
UPTD Puskesmas ………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : 2020
Kepala UPTD Puskemas……………
Kecamatan ………….
(Nama)
NIP.