No Data Keterangan
1 Lokasi Bangunan Alamat :
2 Status Kepemilikan (Hibah atau Beli)
3 Perkiraan Harga (Pada saat bangunan berdiri) Rp. …………………………
4 Jarak Tempuh ke Rumah Sakit/
puskesmas terdekat
5 Luas Tanah M2 ....... M2 x ........ M2
6 Luas Bangunan M2 ........M2 x .......M2
7 Nama Petugas : Pendidikan Jumlah
1. orang
2. orang
3.
Ket
No Data Jmlh Baik Kurang
Baik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Baturaja, 2020
Penanggung Jawab
(...................................................)