Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ogan Komering Ulu
Di –
BATURAJA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Baru /
Perpanjangan)* di ...................................................................................................(diisi nama
tempat & alamat lembaga tempat kerja)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
b. Fotocopi Ijazah
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
d. Surat rekomendasi dari atasan langsung tempat bekerja
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. SIPB yang lama (bagi permohonan perpanjangan SIPB)
h. Foto Copy KTP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

................................... , ......................
Pemohon

-----------------------------------------------