IZIN PRAKTIK PERAWAT

Dasar Hukum Permenkes RI Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang
Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan

PERSYARATAN
1. Surat Permohonan (Materai10.000)
2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktik
3. Ijazah terakhir yang dilegalisir
4. STR-P yang masih berlaku dan dilegalisir asli
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (Khusus Mandiri)
6. Pas foto terbaru, berwarna 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Surat keterangan dari pimpinan Faslitas Pelayanan Kesehatan tempat Perawat akan berpraktik
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
10. SIPP yang pertama (untuk permohonan SIPP kedua)
11. KTP
12. NPWP
13. BPJS/ ASKES

ALUR / PROSEDUR

Pemohon melengkapi semua persyaratan termasuk Rekomendasi kelayakan penerbitan izin dari
Tim Teknis, dan melakukan pendaftaran pada aplikasi SiCantik.. Selanjutnya Front Office (FO)
memeriksa kelengkapan berkas persyaratan, jika telah lengkap FO dapat meneruskan ke Back
Office (BO). BO memverifikasi berkas permohonan, jika telah lengkap, maka Back office
meneruskan ke Kepala Dinas untuk persetujuan dan penerbitan IZIN.
 Contoh Surat Permohonan Memperoleh SIPP

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bengkulu Utara
di -
Arga Makmur

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ......................................................
Alamat : ......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Tahun Lulusan : ......................................................
Nomor STRP : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada
................................................... (sebut nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik
dan alamat) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ...................................................
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
b. Fotokopi STRP yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan tempat Perawat berpraktik;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga)
lembar;
f. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota setempat; dan
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
h. SIPP yang pertama (untuk permohonan SIPP kedua)
i. KTP
j. NPWP
k. KIS/BPJS

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................20.....
Yang memohon,

( ..........................................)