Formulir I

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Tenaga
Kerja Kabupaten Sumenep

di
SUMENEP

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : ....................................................
Alamat : ....................................................
Tempat/Tanggal lahir : ....................................................
Jenis kelamin : ....................................................
Tahun Lulusan : ..........................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)
pada .......................................................................................................................
.........

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan :

a. fotocopy ijazah yang dilegalisasi ;
b. fotocopy STR-ATLM atau STR ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga
negara asing
c. surat keterangan sehat fisik dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki
Surat Izin Praktek;
d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah
sebanyak 3 (tiga) lembar ; dan
f. rekomendasi dari Organisasi Profesi ; dan

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Sumenep,

Yang memohon,

( ..................................)