FORMULIR No.

Dokumen : FM-PZ2-01-D20
Revisi : 01
Izin Praktik Ahli Teknologi Tgl. Effektif : Juli 2020ei
Laboratorium Medik (SIP-ATLM) 2017

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Perihal : Permohonan Izin Praktik Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan
Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kabupaten Agam
(SIP-ATLM) Di
Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama lengkap : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Tempat/tgl lahir : …………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………..……
Tahun lulusan : …………………………………………………
Nomor STR-ATLM : …………………………………………………
No Hp : …………………………………………………
E-Mail : …………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorim Medik (SIP-ATLM) ke ........................ pada ................................................................................
dengan alamat ..................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini diilampirkan masing-masing rangkap 2 (dua):

a. Surat permohonan diatas meterai 6000
b. Fotokopi KTP
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
d. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
e. Fotokopi STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan WNA yang dilegalisir dan
asli
f. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 2 lembar
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
i. Rekomendasi dari organisasi profesi Kabupaten
j. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua)
k. Rekomendasi dari Puskesmas setempat.
l. Fotocopy SK Penempatan
Demikialah atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

……………….., ……………… 20…

Meterai 6000

……………………………