LEMBAR PERSETUJUAN / PENOLAKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI, TEKNIS

00/FORM-078/DPMPTSP/2018

KepadaYth.
Permohona : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
n
Nomor : Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kabupaten Cianjur
Apoteker ( SIPA ) di
CIANJUR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................
No.KTP : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
Telepon ......................................................................
NPWP : ...................................................................................
No.STRA : ...................................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ...........................................(tanggal bulan tahun)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apoteker,
pada:

Nama Apotek : ...................................................................................

Alamat Apotek : ...................................................................................
...................................................................................
Telepon : ...................................................................................
Desa/Kelurahan : ...................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy e-KTP Asli Pemohonan atau surat keterangan domisili di;
2. Foto Copy NPWP Pemohon;
3. Foto Copy Pas photo berwarna ukuran 4x6 terbaru latar Merahlatar Merah;
4. Foto Copy Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
5. Foto Copy STRA.
6. Foto Copy Ijazah;
7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Apoteker (IAI) cabang Kab. Cianjur;
8. Foto Copy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) bagi yang telah memiliki;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai Rp. 6000

(………………………………)
Nama Lengkap
*) : Diisi sesuai denganpermohonan
 00/FORM-078/DPMPTSP/2018

LEMBAR PERSETUJUAN / PENOLAKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI, TEKNIS

DAN PENERBITAN IJIN APOTEK

A. DATA PEMOHON / SURAT

NOMOR SURAT : Asal Surat/Nama :

TANGGAL SURAT : Alamat Tinggal/ :

SURAT IZIN PRAKTEK
PERIHAL : APOTEKER ( SIPA ) Perusahaan :

TGL. MASUK BERKAS : SELESAI TGL. : SOP ..... HARI

NO SURAT
PENDAFTARAN :
B. REKOMENDASI PERSETUJUAN/PENOLAKAN KABID DATA, SISTEM DAN INFORMASI
Kabid Data, Sistem Informasi Peningkatan
Dari : Layanan dan Pengaduan

Kepada : Kabid Perizinan dan Non Perizinan

N AD
URAIAN PERSYARATAN TIDAK
O A
Mengisi Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh pemohon datas materai Rp. 6000
1
Fotokopi ijazah dan sumpah yang dilegalisir;
2
3 Fotokopi STR;

4 Fotokopi KTP dan NPWP

5 Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;

6 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan/pejabat yang ditunjuk/ Tim teknis;

Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

7

CATATAN : Cianjur Tgl,

Kabid Data, Sistem Informasi
Peningkatan Layanan dan
................................................................................................................ Pengaduan
................................................................................................................
................................................................................................................

............................................................................................................... AYI REZA ADDAIROBI, SE

NIP. 19740224 200501 1
................................................................................................................ 009

REKOMENDASI PERSETUJUAN/PENOLAKAN KABID PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

C.
Dari : Kabid Perizinan dan Non Perizinan Diterima Tgl.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayan Kabid Perizinan dan Non
Kepada : Terpadu Satu Pintu Perizinan
CATATAN :
................................................................................................................
................................................................................................................
Hj. EUIS JAMILAH, S.Pd, MAP
................................................................................................................ NIP. 19680201 199103 2 005