Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek

Ahli Teknologi Laboratorium Medik ( SIP-ATLM )

Kepada Yth,
Bupati Kabupaten Nganjuk
Di
NGANJUK

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR-ATLM :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Ahli
Teknologi Laboratorium Medik ( SIP-ATLM ) pada …………………………...( di isi tempat kerja ),
……………………………. ( di isi alamat template kerja ).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
b. Fotokopi STR-ATLM
c. Surat keterangan sehat dari dokter
d. Surat keterangan bekerja dari Fasyankes
e. Pas foto berwarna 4x6 berlatar belakang merah
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
g. Fotocopi Surat Ijin Operasional Laboratorium Klinik

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Nganjuk, ……………………….
Yang memohon,

( ……………………………. )