Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

AhLi Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
Di – Banjarmasin.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat rumah :
Tempat bekerja :
Alamat tempat bekerja :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Tgl dikeluarkan :
Masa berlaku s.d tanggal :

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan,

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Ahli Teknolohi
Laboratorium Medik (SIP-ATLM) pada PUSKESMAS Sungai Jingah dengan alamat jalan Jahri
Shaleh Banjarmasin.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

1. Fotokopi KTP yang masih berlaku
2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
3. Fotokopi STRTAK (Surat Tanda Registrasi Tenaga Analis Kesehatan)
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
5. Surat keterangan tempat kerja dari kepala fasilitas kesehatan yang bersangkutan bekerja
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang
merah
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PATELKI)

Demikian atas perhatian ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima
kasih.

Banjarmasin, Mei 2019

Yang memohon,

Nama lengkap