Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Tenaga Gizi (SIPTGz)

Di Fasilitas Kesehatan

Kepada Yth.,
Kepala Seksi Satlak PTSP
Di Lampung Timur

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Nomor STRTG :
Masa Berlaku STRTG :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
(SIPTGz) pada *Instansi tempat kerja*, *Alamat tempat kerja*

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Scan copy Surat Izin Praktik Lama
3. Pas Foto Berwarna 4x6
4. Scan copy Ijazah dilegalisir
5. Scan copy Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
7. Surat Keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
Bersangkutan
8. Scan KTP Pemohon asli

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Sukadana, dd mm yyyy
Yang memohon

( ……………………………….. )