Perihal : Permohonan Pembuatan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP Kabupaten Bandung
Di
Soreang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telepon :
Jenis Kelamin :
Nomor STR :
Nomor rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter untuk
tempat praktik yang PERTAMA di PUSKESMAS
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Pas Foto latar merah ukuran 4x6 sebanyak 2 buah
b. Fotokopi KTP
c. Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter
d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI)
e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, ATAU surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
g. Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangani diatas Materai (untuk
yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bandung, September 2022

Pemohon,

()