Anda di halaman 1dari 1

DATA PASEN TINDAKAN TAHUN 20 ...

NAMA DOKTER : dr .................................

SIP : ......................

NAMA FASKES : PUSKESMAS ..................................

ALAMAT FASKES : .......................................

TGL NAMA USI ALAMAT TINDAKAN


A

DOKTER PELAKSANA KEPALA PUSKESMAS ................

(dr. ) (dr. ........................................)

Anda mungkin juga menyukai