DMK 15

PENDIDIKAN PRAKTIK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

SURAT PENOLAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
.....................................................................................................
Umur/jenis kelamin : ......................... tahun, Laki-laki / Perempuan *)
No. KTP / SIM / PASPOR *) :
.....................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan sesunggunya :

TELAH MENOLAK
Untuk diteruskan : Rawat Inap / ICU
Untuk dilakukan : Operasi / tindakan medik
Terhadap: Diri Sendiri Istri Suami
Anak Orang Tua Lainnya ...........
Nama Pasien : .....................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .................. tahun, Laki / Perempuan *)
Alam at : .....................................................................
Ruangan : .....................................................................
No Rekam medis : .....................................................................
Saya telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya:
a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan
kemungkinan yang timbul apabila:
- Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan Rawat Tinggal
- Dihentikan Rawat Inap (pulang paksa) ICU
- Tidak dilakukan operasi/tindakan medik
b. Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh Dokter,
c. Atas tanggung jawab dan resiko Saya sendiri, saya TETAP MENOLAK anjuran dari
Dokter tersebut

Blitar,.........
SAKSI
1. ................................................................ (.......................................................)
Nama jelas

2. ................................................................ (.......................................................)
Nama jelas

(.......................................................)
Nama jelas

Catatan :
*) mohon dipilih salah satu
Beri tanda x pada yang dipakai

MENOLAK MENDAPATKAN TINDAKAN : .......................................................................................

..............................................................................................................................................................
TANGGAL : ................ / ................ / ................
 DMK 15

TTD

MENOLAK MENDAPATKAN TINDAKAN : .......................................................................................

..............................................................................................................................................................
TANGGAL : ................ / ................ / ................

TTD

MENOLAK MENDAPATKAN TINDAKAN : .......................................................................................

..............................................................................................................................................................
TANGGAL : ................ / ................ / ................

TTD

MENOLAK MENDAPATKAN TINDAKAN : .......................................................................................

..............................................................................................................................................................
TANGGAL : ................ / ................ / ................

TTD

MENOLAK MENDAPATKAN TINDAKAN : .......................................................................................

..............................................................................................................................................................
TANGGAL : ................ / ................ / ................

TTD

MENOLAK MENDAPATKAN TINDAKAN : .......................................................................................

..............................................................................................................................................................
TANGGAL : ................ / ................ / ................

TTD

PENDIDIKAN PRAKTIK PROFESI NERS (P3N)

MANAJEMEN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR
DI RUANG MELATI RSU PATRIA HUSADA BLITAR

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

1. Penolakan tindakan medis dapat diisi oleh klien, istri, suami, anak, atau keluarga
terdekat.
2. Pertama mengisi nama, umur, jenis kelamin, alamat dan bukti diri
3. Setelah itu tulis nama, umur, jenis kelamin, alamat, no. rekam medis pasien yang
menolak dilakukan tindakan medis.
4. Mencoret salah satu kata laki-laki/perempuan pada pengisian jenis kelamin.
 DMK 15

5. Tulis tanggal, bulan, tahun membuat penolakan dan ditandatangani oleh pembuat
persetujuan.
6. Dibagian kiri ditandatangani oleh perawat yang bertugas
7. Dibagian kiri bawah diisi dengan nama dan tanda tangan saksi dari pihak pasien.
8. Dibagian tengah diisi dengan nama dan tanda tangan dokter yang merawat.