Formulir : 1

Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth Kepala Dinas Kesehatan
Praktek Perawat (SIPP) Kabupaten Lombok Barat
di-
Gerung

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
No. HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Praktik Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat Keterangan Sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin
Praktek;
c. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik;
d. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar;
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lombok Barat, Februari

2023

Pemohon,
 REKOMENDASI/PERSETUJUAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Pimpinan Ar-raihan Kllinik
Berdasarkan permohonan persetujuan tempat praktik dari Perawat pada
tanggal 6 Februari 2023.
Memberikan persetujuan untuk melakukan praktik pada :
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : AR-RAIHA KLINIK
Alamat : Jl. PRamuka, Dusun Pedek Anyar
Desa kuripan Utara, Kuripan
Kab.Lombok Barat
Hari/Jam Praktik : Setiap Hari Sesuai Jadwal

Demikian persetujuan ini diberikan dan apabila terjadi perubahan alamat dan
tempat praktik sebagaimana tersebut diatas harus diperbaharui kembali.

…………,……………2023
Pimpinan

FERI HENDRAWAN

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat di Gerung;
2. Pertinggal
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

NIP/NRP/NRPTT :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, telah memiliki

tempat Praktik yang beralamat di Ar-raihan Klinik yang beralamat Jl.
Pramuka, Dusun Pedek Anyar, Desa Kuripan Utara, Kec. Kuripan,
Kab.Lombok Barat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Barat,
Yang membuat pernyataan
 Formulir : 1

Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kerja (SIK) Kabupaten Lombok Barat

di-
Gerung

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pimpinan :
Alamat :
Jabatan :
Mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
No. HP :
Bersama ini kami lampirkan :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto Copy KTP;
b. Foto Copy Ijasah Yang telah dilegalisir;
c. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
e. Surat Keterangan Sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin
Praktek;
f. Surat Keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
tempat bekerja Pernyataan memiliki tempat praktik;
g. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

………….………………………
 Pemohon,

…………………………………..

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

NIP/NRP/NRPTT :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam menjalankan tugas sebagai

……………………………akan Patuh dan mentaati peraturan perundang-
undangan yang berlaku serta sanggup menerima apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dijadikan bukti.

………….………………………
Yang membuat pernyataan

…………………………………...
*). Coret yang tidak perlu