Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga

Di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabuputen Gorontalo
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Alamat Rumah :
No. Telepon/HP :
E-mail :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA),
pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :

Waktu Praktik : Hari :

Jam :………….S/d
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Ijasah dilegalisir…
2. Fotocopy STRA dilegalisir
3. Surat pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi
4. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas Pelayanan Kefarmasian
5. Surat persetujuan atasan langsung
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
7. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) 4 x 6 lembar
8. Fotocopy SIPA Kesatu Pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga
9. Fotocopy SIPA untuk Pengajuan SIPA Ketiga
10. Foto copy KTP

Demikian atas perhatiannya dan perkenannya kami ucapkan terima kasih,

………………………..2022
Pemohon

Materai
10.000

………………………………
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Nomor Identitas (KTP) :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Email :
No. HP :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya benar-benar bekerja sebagai
………………………………………………. di Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :
Nama Fasyankes :
Alamat Fasyankes :

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo, 2022
Hormat Saya

……………………………