Perihal : Permohonan Surat Kerja Tenaga Kesmas (SIKTK)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Selatan
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulusan :

Nomor STRTK :

Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Kesmas (SIPTK)/Surat Izin Kerja Tenaga (SIKTK).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fotokopi ijazah terakhir dan transkip nilai yang dilegalisir
2. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah
3. Foto copy STR yang dilegalisir
4. Foto Copy KTP satu lembar
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
6. Pas foto terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi dari PERSAKMI
8. Materai 10000 satu lembar
9. Map mika warna merah.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Labuha,
Yang memohon,

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP/NRPTTD :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
No. HP :

Menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa saya saat ini telah memiliki tempat praktik
yaitu :
Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Labuha, 20..
Yang Membuat pernyataan

(………………………………….)