Nomor :

Kepada Yth,
Lampiran :
Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Surat Permohonan
Kabupaten Rote Ndao
Surat Izin Praktek
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah (Lengkap) :
Alamat Praktek (Lengkap) :
Jam Praktek :
No Hp/Telp :
Lulusan & Tahun Kelulusan :
No. STR :
Masa Berlaku STR :
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan persyaraatan yang diminta sebagai berikut :
a. Fotokopi Ijazah
b. Fotokopi STR yang masih berlaku
c. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit / Puskesmas dan ditanda tangani oleh dokter yang
memilki SIP
d. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktek
e. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (Empat) lembar.
f. Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana Nakes dimaksud
bekerja
g. Map Snelhekter plastik warna (1 Buah)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Baa, ………………………………..
Pemohon

(………………………………….)