PERMOHONAN REKOMENDASI ANALIS KESEHATAN (ANALIS LAB)

Nomor:
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Merauke
Di –
MERAUKE
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Alamat :
4. Jenis Kelamin :
5. Tahun Lulusan :
6. Tempat Praktek :
7. Nomor Telp/HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi guna mengurus
Surat Izin Praktek (SIP) yang ke … kali. Dengan Keterangan Laboratorium sebagai berikut :
1. Nama Laboratorium :
2. Alamat Laboratorium :
3. Nama Penanggungjawab Lab :
4. Nomor Telp/Hp :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir sebanyak 1 lembar
3. Fotocopy Rekomendasi dari Organisasi Profesi
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
5. Fotocopy KTP sebanyak 1 lembar
6. Fotocopy Surat Kesehatan sebanyak 1 lembar
7. Fotocopy Kartu Keanggotaan (bila ada)
8. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar
Dengan permohonan ini kami buat dengan sebenarnya atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan
Terima Kasih.

Merauke,…..…………..
Yang Memohon

(…………………….)