Berikut ini berkas permohonan survei akreditasi yang dapat diunduh

1.Form Surat Permohonan Survei Akreditasi KARS

2.Form Surat Pernyataan Direktur Kegiatan Survei Akreditasi KARS
3.Form Aplikasi Survei KARS
4.Form Rekapitulasi Daftar Perijinan RS
5.Form STR SIP Dokter
6.Form Rekapitulasi Kalibrasi Alat Medis
7.Form Angket Survei diisi Setelah Kegiatan Survei Akreditasi KARS
8.Foto RS Tampak Depan, Layanan Unggulan dan Tampak IPAL di RS

Fredna Juul Marni Robot, S.Kep, Ns, M.Kep ( Pembimbing Surveyor) SULAWESI UTARA Kota Manado

Ns. Estefina Makausi, S.Kep, M.Mkes ( Surveyor ) SULAWESI UTARA Kota Tomohon

dr. Laurens TH.B. Kalesaran, Sp.B SULAWESI UTARA Kota Tomohon

Dr. dr. Tubagus D.E. Abeng, M.Kes. FISQua SULAWESI UTARA Kota Manado

dr. Ronaldi Edwin Cornelius Tumbel, Sp.T.H.T-K.L. SULAWESI UTARA Kota Manado

Ns. Agnes Madianung, S.Kep, MARS SULAWESI UTARA Kota Manado

dr. James Allan Rarung, Sp.OG, MM SULAWESI UTARA Kota Manado

Dr. dr. Erling David Kaunang, Sp.A(K) SULAWESI UTARA Kota Manado

Dr. dr. Erwin Gidion Kristanto, SH, Sp.FM(K) SULAWESI UTARA Kota Manado

dr. Vally Christly Helyawati Ratulangi, M.Kes SULAWESI UTARA Minahasa

Dr. dr. Theresia Isye Mogi, Sp.KFR-K, SH., M.Kes SULAWESI UTARA Kota Manado

Ns. Lussy Sidonya Kambey, S.Kep., M.Kes SULAWESI UTARA Kota Manado

dr. Eka Yudha Lantang, SpAn, MMin, MM SULAWESI UTARA Kota Manado
 KOP SURAT RUMAH SAKIT
No : …………….., tanggal ………………………….

Perihal : Permohonan Survei Akreditasi KARS

Lampiran :

Kepada Yth.

Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi RS

Gedung Epiwalk Lt.7 Unit 717 B

Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan, Jakarta Selatan

Provinsi DKI Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan survei akreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit sebagai berikut :

Nama Rumah Sakit :

Kelas Rumah Sakit
Jumlah tempat tidur
Jenis Rumah Sakit
Alamat Rumah Sakit
:
:
:  RS Umum Non Peserta Didik Klinis
 RS Umum dengan Peserta Didik Klinis
 RS Khusus Non Peserta Didik Klinis
 RS Khusus dengan Peserta Didik Klinis
:
 Alamat Email RS :
Masa berlaku Ijin Operasional RS :
Masa berlaku IPAL RS :
Nama, nomor dan alamat NPWP :
RS (untuk kebutuhan penerbitan
efaktur)
Nama dan No HP Kontak Person :
Usulan waktu pelaksanaan Survei :

Demikianlah permohonan kami, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Rumah Sakit ………………..

Direktur Utama

(……………………………….)

KOP SURAT RUMAH SAKIT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :Direktur Utama RS ……………………………
Alamat :

Dengan ini kami menyatakansebagaiberikut :

1. Menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal................................

sampaidengan ………………………………………..
2. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.
3. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit
4. Menyatakanbahwasemua/seluruhdokter yang memberikanpelayanankedokterandi RS
…………………..,sudahmempunyai STR dan SIP yang masihberlaku.
5. Menyatakan bahwa semua perijinan RS masih berlaku.
6. Menyatakanbahwapembelianobat, vaksin, perbekalanfarmasisudahmelalui jalur resmi yang
mempunyaikewenanganuntukmenjualobat, vaksindanperbekalanfarmasitersebut.
7. Akan memberikan data termasuk video dan foto-foto yang berdasarkan fakta (bukan data yang
palsu).Apabila ternyata ditemukan data tidak sesuai dengan kenyataan, maka memahami bahwa RS
berisiko untuk tidak terakreditasi.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

................................,...........................

Direktur Utama/Direktur/Kepala*) Rumah Sakit.

.............................................................................

*) Pimpinan tertinggi di RS

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
KARS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

18 Mei 2022
 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)
Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 717 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317

I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

[ ] RS Umum
Jenis RS
[ ] RS Khusus, sebutkan ...............
RS Pemerintah
● [ ] Pemerintah Pusat
● [ ] Pemerintah Provinsi
● [ ] Pemerintah Kabupaten
● [ ] Pemerintah Kota
Kepemilikan RS ● [ ] TNI/Kepolisian
Beri tanda [ v ] yang sesuai
kenyataan
RS Swasta
● [ ] PT (Perseroan Terbatas)
● [ ] Yayasan
● [ ] Perkumpulan
● [ ] Lain-lain

Kelas Rumah Sakit

Nomor Registrasi RS
ke Kementerian
Kesehatan

Alamat Rumah Sakit

Nomor telpon

e-mail

Alamat web

Jumlah Tempat Tidur

Nomor :
Ijin Operasional RS Berlaku sampai dengan :

Nomor :
Ijin IPAL/IPLC
berlaku sampai dengan :
Nama
(lengkap
dengan
gelarakadem
Direktur/Kepala RS ik)
No HP
Alamat
email
Ketua Tim Akreditasi Nama
(lengkap
dengan gelar
akademik)
 No HP
Alamat
email
Nama
Jabatan
Kontak Person No HP
Alamat
email

II. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT

Pelayanan Rerata Jenis tenaga yang ada Jumlah

Jumlah/tahun

1. Rawat Jalan 1. Dokter umum

2. Rawat Inap 2. Dokter gigi

3. I.G.D 3. Dr. Spesialis Bedah

4. Intensif : ICU 4. Dr. Spesialis P.Dalam

5. Intensif : HCU 5. Dr. Spesialis Anak

6. Intensif : CCU 6. Dr. Spesialis Obs.Gin.

7. PICU / NICU 7. Dr. Spesialis Pat.Klinik

8. Dr. Spes.Patologi
8. Bedah kecil
Anatomi

9. Bedah sedang 9. Dr. Spesialis Radiologi

10. Bedah besar 10. Dr. Spesilais Anestesi

11. Bedah khusus 11. Dr. Spesialis Lain,

12. Radiologi 12. Apoteker

13. CT Scan 13. Perawat Ners

14. MRI 14. Perawat D-3

15. Lab.Klinik 15. Radiografer

16. Lab.PA-Sitologi 16. Analis Laboratorium

17. Lab.Mikrobiologi 17. Asisten Apoteker

18. Farmasi 18. Fisioterapis

19. Staf Non Tenaga
19. Rehab.medis
Kesehatan
Jumlah
20. B.O.R

21. A.L.O.S

22. T.O.I

III. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran
luas masing-masing; serta jalur jalan yang dapat dilalui kendaraan roda 4.
(Denah rumah sakit agar dilengkapi dengan jalur evakuasi, lokasi APAR, CCTV, Smoke detector, dll)

2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Rawat Jalan, ke Instalasi Bedah, Ruang Rawat Inap, Radiologi,
Laboratorium, Instalasi Farmasi, Rehabilitasi Medis.
3. Jenis layanan yang tersedia :

Ruang Layanan TT JENIS LAYANAN LAIN

1. IGD 1. Hemodialisa

2. ICU 2. Hiperbarik

3. ICCU 3. MRI

4. HCU 4. MSCT

5. NICU / PICU 5. Katerisasi Jantung

6. Kamar bedah 6. Katerisasi Otak

7. Kamar Bayi 7. Radioterapi

8. 8. Kemoterapi

9. 9. Stroke Center

10. 10. Luka bakar center

11. 11. Thalasemi center

12. Pusat Jantung
12.
terpadu
13. 13.

14. 14.

15. 15.

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya :

Jumlah Peserta Jumlah

Jenis program studi lembaga per bulan
per tahun

1. Pra Sarjana Kedokteran

2. PPDS I

3. Program D-3 Keperawatan

4. Program Sarjana Keperawatan

5. Program Nurse

6. Program Magister Keperawatan

7. Program D-3 Tenaga Kesehatan

8. Program peserta didik Kebidanan

9. Program peserta didik staf klinis
lainnya, sebutkan ......
 IV. PENGAJUAN STANDAR YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN

DIUSULKAN OLEH RS PERSETUJUAN KARS

BAB STANDAR ELEMEN DASAR SETUJU/TIDAK PENJELASAN

PENILAIAN PERTIMBANGAN SETUJU

V. LOKASI RS DAN HOTEL

1. Keterangan pencapaian ke rumah sakit:

● Bandara terdekat dengan RS :

● Jarak bandara ke rumah sakit .......km, waktu tempuh ± ..... jam
(perjalanan mobil)

● Jarak rumah sakit ke hotel .....km, waktu tempuh ± ..... jam

2. Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior, sesuai ketentuan KemKes :
 REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….

BULAN …………………. TAHUN………………………

Nama RS : ..............................

AlamatRS : .....................................

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KETERANGAN

KADALUWARSA

1. Ijinoperasional RS

2. IjinMendirikanBangunan

3. IjinInstalasipetir

4. Ijin lift (bilaada)

5. IjinInstalasipemadamkebakaran

6. IjinInstalasilistrik

7. Ijingenset (dapatlebihdarisatu) a.

b.

8. Ijinalatradiologi a.
(penggunaanbahanradioaktif)
b.
dapatlebihdarisatu
 c.

9. Ijin IPAL/IPLC

10. Ijin incinerator (bilaada)

11. Ijinpengolah B-3 (pihakketiga)

12. Ijin transporter B-3

(pihakketiga)

13. Ijin TPS – B-3

14. ijin Boiler (bilaada)

DAFTAR DOKTER RS …………………

Bulan …………………………… Tahun………………………….

Penjelasan : FT = Full Time/dokter tetap/pegawai ; PT = Part Time/dokter tamu

No Nama Dokter Status Surat Tanda Registrasi Surat Ijin Praktik

FT/PT* (STR) (SIP)
No Berlaku sampai : No Berlaku
 REKAPITULASI

DAFTAR KALIBRASI ALAT MEDIS

BULAN ………………………………. TAHUN…………………………….

Nama RS ................................................

Alamat :

No. NAMA ALAT KEPEMILIKAN TANGGAL TANGGAL KET.

RS DOKTER PIHAK III KALIBRASI KADALUWARSA
 FORMULIR
KUESIONER PELAKSANAAN SURVEI
IMPLEMENTATION EVALUATION SURVEY FORM

● Maksud dan Tujuan :

● Purpose and objectives :
Masukan dari rumah sakit sebagai umpan balik pelaksanaan survei untuk mempertahankan dan meningkatkan pelayanan
KARS, sesuai Nilai KARS: Integritas, Profesionalisme, Komitmen.
Feedback from the hospital as a feedback from survey implementation to maintain and improve services of KARS,
according KARS Values: Integrity, Professionalism, Commitment.
● Petunjuk pengisian :
● Instructions on filling :
1. Diisi oleh Pimpinan Rumah Sakit
Filled by the Head of the Hospital
2. Penilaian menggunakan skala
Assessment using scale
3. Coret yang tidak sesuai
Cross out which is not appropriate
4. Tambahan keterangan/penjelasan/komentar diisi pada catatan penjelasan
Additional information / explanations / comments are filled in the explanation notes
5. Kuesioner dikirim satu hari sesudah survei selesai, melalui email ke : survei@kars.or.id
The questionnaire is sent one day after the survey is completed, via email to: survei@kars.or.id
● Rumah Sakit :…
Name of hospital
Alamat :…
Address
Tanggal Survei: …
Survey Date
✔ Petunjuk Pengisian
Fill instruction
o 1 : Sangat Kurang / Very Bad
o 2 : Kurang / Bad
o 3 : Baik / Good
o 4 : Sangat Baik / Very Good

No Unsur penilaian 1 2 3 4

Number Assessment Element

1 Komunikasi awal untuk permintaan s/d pelaksanaan survei KARS

Initial communication from requesting process until the KARS survey

2 Masa tunggu antara perrmintan s/d pelaksanaaan survey

Waiting period between requests until survey implementation

3 Kepastian jadwal dan nama surveior KARS

Certainty of schedule and name of KARS surveyor

4 Komunikasi staf penghubung untuk kepastian jadwal dan perjalanan tim

surveyor

Communication of liaison staff for certainty of schedule and the trip of the
surveyor team

5 Pengaturan perjalanan dan penyediaan akomodasi / transport local

Travel arrangements and provision of local accommodation / transport

6 Kemudahan / kesukaran penjemputan sampai pertemuan dengan surveyor

Ease / difficulty of picking up until meetings with surveior

7 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses persiapan survey

Overall satisfaction about the survey preparation process

No PELAKSANAAN SURVEI 1 2 3 4

Number SURVEY IMPLEMENTATION

1 Ketepatan jadwal acara pembukaan, di siplin waktu tiap surveior

The accuracy of the opening schedule time and time discipline for each surveyor

2 Interkasi surveior dengan unsure manajemen, kelompok kerja, staf di lapangan

Interaction of surveyors with elements of management, work groups, staff in the

field

3 Kemampuan surveior dalam bekomunikasi secara umum pada telusur juga

terkait butir 4,5,8,9

Surveyor capabilities in general communication in search are also related to item

4,5,8,9

4 Kemampuan surveior member penjelasan tentang standar, elemen penilaian,

instrument akreditasi

The ability of the surveyor to explain the standards, assessment elements, and
accreditation instruments
 5 Kemampuan surveior member penjelasan tentang aplikasi, rekomendasi, atau
solusi untuk memenuhi standar elemen penilaian

The surveior ability provides an explanation of applications, recommendations,

or solutions to meet the standard of assessment elements

6 Kejelian meminta bukti dokumen regulasi dan implementasi

Foresight to requests proof of regulatory and implementation documents

7 Ketajaman dan pelaksanaan observasi

Sharpness and implementation of observation

8 Sikap dan penampilan mendidik dan memotivasi peningkatan pelayanan

bermutu dan aman

Attitude and educating appearance and motivate the improvement of quality and
safe services

9 Perbedaan /gap “persepsi”jajaran RS dengan surveior tentang standar elemen

penilaiandan implementasinya

Differences / gaps in "perceptions" of the hospital staff with surveyor regarding

the standard of assessment elements and their implementation

10 Kesediaan, kejelasan, dan manfaat ddalam memberi kesan/umpan balik singkat

dalam “exit conference”

Willingness, clarity and benefit in giving a brief impression / feedback in the "exit
conference"

11 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses pelaksanaan survey

Overall satisfaction about the survey implementation process

No ASPEK ETIKA SURVEIOR MANAJEMEN 1 2 3 4

Number ASPECT OF ETHICS OF MANAGEMENT SURVEYOR

1 Kode etik surveior secara umum

Surveyor code of ethic in general

2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam kode etik surveior serta The Dos dan the
DON’Ts (terlampir), beberapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan

Assessment involves items in the surveyor's code of ethics and The Dos and the
DON’Ts (attached), some or all of the items as needed

3 Cara berkomunikasi

How to communicate

4 Penampilan

Appearance

5 Ketepatan waktu

Punctuality

6 Penyampaian edukasi

Delivery of education

7 Perilaku selama proses survey

Behavior during the survey process

No ASPEK ETIKA SURVEIOR MEDIS 1 2 3 4

Number ASPECT OF ETHICS OF MEDICAL SURVEYOR

1 Kode etik surveior secara umum

Surveyor code of ethic in general

2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam kode etik surveior serta The Dos dan the
DON’Ts (terlampir), beberapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan

Assessment involves items in the surveyor's code of ethics and The Dos and the
DON’Ts (attached), some or all of the items as needed

3 Cara berkomunikasi

How to communicate

4 Penampilan

Appearance

5 Ketepatan waktu

Punctuality

6 Penyampaian edukasi

Delivery of education

7 Perilaku selama proses survey

Behavior during the survey process

No ASPEK ETIKA SURVEIOR KEPERAWATAN 1 2 3 4

Number ASPECT OF ETHICS OF NURSING SURVEYOR

1 Kode etik surveior secara umum

Surveyor code of ethic in general

2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam kode etik surveior serta The Dos dan the
DON’Ts (terlampir), beberapa atau keseluruhan butir sesuai keperluan

Assessment involves items in the surveyor's code of ethics and The Dos and the
DON’Ts (attached), some or all of the items as needed

3 Cara berkomunikasi

How to communicate

4 Penampilan

Appearance

5 Ketepatan waktu

Punctuality

6 Penyampaian edukasi

Delivery of education

7 Perilaku selama proses survey

Behavior during the survey process

Lampiran. / Attachment
KODE ETIK SURVEIOR
Selama pelaksanaan survei
SURVEYOR ETHICS CODE
During the survey
1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.
Be friendly, polite and open
2. Bersikap jujur dan tidak memihak
Be honest and impartial
3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS.
Be aware of its position, rights and obligations as a representative of KARS
4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
Showing yourself as an advisor and mentor
5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
Hold the secrets that related to their duties
6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat.
Maintain health conditions and eliminate unhealthy habits
7. Patuh terhadap ketentuan setempat di RS 
Comply with local regulations at the hospital
8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian
Maintain appearance in the hospital in how to dress
9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya terutama dalam bidang
pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen RS dan instrumen akreditasi.
Mastering and following the development of science and technology, in the field of expertise, especially in the field
of health services, quality improvement, clinical practice, hospital management and accreditation instruments
10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS.
Work according to the guidelines and code of ethics established by KARS
11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu atau melakukan promosi diri
dengan tujuan memperoleh imbalan 
Do not use KARS for personal or certain group interests or conduct self-promotion with the aim of obtaining
rewards
12. Tidak membahas masalah politik praktis dan SARA dalam kegiatan survei.
Not discussing practical and SARA political issues in survey activities.
13. Menghindari adanya konflik kepentingan terkait survei.
Avoiding conflicts of interest related to surveys.

❖ Komitmen Surveior / Surveyor Commitment

DO NOT DO LIST
1. Tidak boleh menerima uang dan hadiah / souvenir / oleh-oleh dari rumah sakit yang disurvei.
May not receive money and gifts / souvenirs / souvenirs from the surveyed hospital.
2. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa
Fierce face, so that it looks authoritative
3. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei
State the graduation or lack of graduates during the survey
4. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference
Scare as if the hospital did not pass when exit conference
5. Membentak bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat dalam menyiapkan dokumen
dll)
Yelling at hospital staff for various reasons (eg hospital staff are slow in preparing documents etc.)
6. Meminta fasilitas diluar bidang akreditasi
Request facilities outside the accreditation field
7. Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga
Request hospital facilities to invite families
8. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan diluar kemampuan RS
Request excessive hotel, restaurant and transportation facilities beyond the ability of hospitals
9. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
Blaming without reason and not giving solutions
10. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok) selama kegiatan survei
Smoking (all surveyors must provide an example of a smoking ban) during the survey activity

11. Minum minuman keras/ Drink liquor

12. Memakai baju santai / seksi / tidak sopan pada saat survey
Wear casual / sexy / impolite clothes during the survey
13. Menawarkan diri sebagai pembimbing diluar ketentuan KARS
Offer yourself as a mentor outside the provisions of KARS
14. Memangkas jumlah hari survei
Cut the number of survey days
15. Meninggalkan RS disaat jam kerja
Leave the hospital while working hours
16. Menjanjikan kelulusan
Promising graduation
17. Meminta Fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS
Requesting Facilities that are not possible for the Hospital
18. Memberikan komentar negatif terhadap surveior ATAU pembimbing lain
 Give negative comments on surveior or other counselors

❖ Komitmen Surveior / Surveyor Commitment

DO LIST
1. Berwajah gembira, agar tak ada “ketakutan” dari staf RS
Happy face, so that there is no "fear" from the hospital staff
2. Bersikap komunikatif
Be communicative
3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya meningkatkan mutu
Give motivation to the hospital to stay motivated in efforts to improve quality
4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumen
Be patient even though the hospital staff slow in preparing documents
5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen
Providing solutions to deficiencies and mistake document
6. Berpakaian rapi (pada saat survei: berdasi bagi laki laki/ blaser bagi wanita )
Dress neatly (at the time of the survey: tie for men / blaser for women)
7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan
Carry out accreditation according to the number of days specified
8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS
Hospital graduation will be determined by KARS
(01Jan20)

Kota /City …………………………… Tanggal / date :………………………………

Direktur RS / Director of Hospital …

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Tanda Tangan, Nama jelas, Cap Jabatan /Sign, Full Name, Position stamp