KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

FORM APLIKASI DATA

SURVEI SIMULASI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Standar Kemenkes RI
2022

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B

Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan

Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960

Telp. (021) 29941552, 29941553

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Albert Kurni, S.KM
Jabatan : Plt.Direktur RSUD Kwaingga Kabupaten Keerom
Alamat : Jln.Bhayangkara, Kampung Asyaman Distrik Arso Kabupaten Keerom
Provinsi Papua
Dengan ini Kami menyatakan sebagai berikut:
1. Menyetujui untuk dilakukan Simulasi Survei Akreditasi Rumah Sakit pada tanggal 26
November 2023 sampai dengan 28 November 2023.
2. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei simulasi akreditasi RS.
3. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei simulasi akreditasi RSUD
Kwaingga Kabupaten Keerom
4. Menyatakan bahwa semua/seluruh dokter yang memberikan pelayanan kedokteran di
RSUD Kwaingga Kabupaten Keerom, sudah mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku.
5. Menyatakan bahwa semua perijinan rumah sakit masih berlaku.
6. Menyatakan bahwa pembelian obat, vaksin, perbekalan farmasi sudah melalui jalur
resmi yang mempunyai kewenangan untuk menjual obat, vaksin dan perbekalan farmasi
tersebut.
7. Akan memberikan data berdasarkan fakta sebenarnya. Apabila ternyata ditemukan data
tidak sesuai dengan kenyataan, maka Kami memahami bahwa rumah sakit berisiko
untuk tidak terakreditasi.
Demikianlah surat pernyataan ini Kami buat untuk keperluan Survei Akreditasi rumah sakit.

Keerom, 18 November 2023

Plt.Direktur RSUD Kwaingga

Kabupaten Keerom

Albert Kurni, S.KM

NIP.19730421 199503 1 002
 I. DATA RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit

(Maks. 60 huruf RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KWAINGGA

untuk digunakan
pada sertifikat)

Jenis Rumah Sakit [ √ ] RS Umum [ ] RS Khusus, sebutkan __________

Kelas Rumah Sakit [ ]A [ ]B [ ]C [√]D

RS Pemerintah

[ ] Pemerintah Pusat

[ ] Pemerintah Provinsi

[ √ ] Pemerintah Kabupaten

[ ] Pemerintah Kota
Kepemilikan RS
[ ] TNI/Kepolisian
(Beri tanda [ √ ] yang
sesuai kenyataan)
RS Swasta

[ ] PT (persahaan terbatas)

[ ] Yayasan

[ ] Perkumpulan

[ ] Lain-lain

Jln.Bhayangkara, Kampung Asyaman Distrik Arso Kabupaten Keerom

Alamat RS
Provinsi Papua.
No. Telepon 0811-4899-118

Email rsudkwainggaakreditasi@gmail.com

Website

Nomor Ijin: 855 RS 0001 / DPM-PTSP / VI /2022

Ijin Operasional RS
Berlaku sampai dengan: 04 JUNI 2026

Ijin IPAL/IPLC Nomor ijin: 660.3 / 116 / DPM-PTSP

 berlaku sampai dengan: -

Nama (lengkap dengan Albert Kurni, S.KM

gelar akademik)
Direktur/Kepala RS
No. HP 0812-1050-8231

Email albertkurni73@gmail.com

Nama (lengkap dengan

drg.Ani Andayani
gelar akademik)
Ketua Tim Akreditasi
No. HP 0822-3978-4649

Email aniandayani219@gmail.com

Nama Mahilatul Hikamah, AMR

Kontak Person Jabatan Sekertaris Akreditasi RSUD Kwaingga

Rumah Sakit No. HP 0821-9927-5739

Email rsudkwainggaakreditasi@rsudkwaingga

II. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT

(Untuk rumah sakit yang baru akreditasi pertama kali data minimal 3 bulan,
untuk RS yang re-akreditasi data minimal 1 tahun)

No. Jenis Pelayanan Jumlah per Tahun

1. Rawat jalan 6.388
2. Rawat inap 1.634
3. IGD 6.538
4. Intensif: ICU -
5. Intensif: HCU -
6. Intensif: CCU -
7. PICU / NICU -
8. Bedah kecil
9. Bedah sedang
10. Bedah besar
11. Bedah khusus
12. Radiologi 478
13. CT Scan -
14. MRI -
15. Laboratorium klinik 10.834
16. Laboratorium PA sitologi -
17. Laboratorium mikrobiologi -
 18. Farmasi 24.628
.
19. Rehabilitasi medis -
20. BOR 11%
21. ALOS 2 Hari
22. TOI 19 Hari

No. Tenaga Pelayanan Jumlah

1. Dokter umum 8
2. Dokter gigi 1
3. Dokter spesialis bedah 1
4. Dokter spesialis penyakit dalam 1
5. Dokter spesialis anak 1
6. Dokter spesialis obstetri ginekologi 1
7. Dokter patologi klinik
8. Dokter spesialis patologi anatomi -
9. Dokter spesialis radiologi 1
10. Dokter spesialis anestesi -
11. Dokter spesialis lainnya, … -
12. Perawat ners 17
13. Perawat D-3 62
14. Radiografer 1
15. Analis laboratorium 13
16. Apoteker 3
17. Asisten apoteker 10
18. Fisioterapis 1
19. Staf non tenaga kesehatan 62
20. Jumlah 183

III. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan bagian-
bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing, serta jalur jalan yang
dapat dilalui kendaraan roda 4. Denah rumah sakit agar dilengkapi dengan jalur evakuasi
lokasi APAR, CCTV, smoke detector, dll.
2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju IGD, ruang rawat jalan, ruang rawat inap, instalasi
bedah, radiologi, laboratorium, farmasi, rehabilitasi medis.
3. Jenis layanan yang tersedia, yaitu:

Ruang Layanan Jumlah TT Jenis Layanan Lainnya Jumlah TT

IGD 14 Hemodialisa -
ICU - Hiperbarik -
ICCU - MRI -
HCU - MSCT -
NICU / PICU 3 Katerisasi jantung -
Kamar bedah 22 Katerisasi otak -
Kamar bayi 6 Radiotherapi -
… Kemotherapi -
… Stroke center -
… Luka bakar center -
… Thalasemia center -
… Pusat jantung terpadu -
… …
… …
…

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan

(siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya)
Jumlah Peserta Jumlah
Jenis Program Studi
Lembaga per Bulan per Tahun
1. Pra Sarjana Kedokteran 1 4 4
2. PPDS I 1 1 1
3. Program D-3 Keperawatan - - -
4. Program Sarjana Keperawatan - - -
5. Program Ners - - -
6. Program Magister Keperawatan - - -
7. Program D-3 Tenaga Kesehatan Lainnya
1 44 44
(sebutkan)
8. Program peserta didik klinis lainnya (sebutkan) - - -
 IV. PENGAJUAN STANDAR YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN

Diusulkan oleh rumah sakit Persetujuan KARS

Elemen Setuju
BAB Standar Penilaia Dasar Pertimbangan / Tidak Penjelasan
n Setuju
1. Belum Ada Alat
Pengkajian
3.9 2. Dokter Penanggung
Pasien (PP)
Jawab Belum ada
Pelayanan
Anastesi Dan 1-7.4 Renovasi
Bedah (PAB)
Akses dan Rumah sakit tidak
Kesinambungan 6.3 melakukan kontrak dan
Pasien (AKP) kerjasama transportasi
Pencegahan dan 1.. Belum ada Alat
Pengendalian 4 CSSD 2. belum memiliki
Infeksi SDM

V. DATA PERIZINAN YANG DIMILIKI RUMAH SAKIT

 Bulan ____________________ Tahun 2023

No Tanggal
Nama Perijinan No. SK Keterangan
. Kadaluarsa
855 RS 0001 / DPM-PTSP / VI
1. Ijin operasional RS 04 Juni 2026 -
/2022
Ijin Mendirikan
2. 645.3/0001/DPM-PTSP/VIII/2018 - -
Bangunan
Sertifikat Laik Fungsi
3. 503/131/DPM-PTSP/X/2023 - -
(SLF)
4. Ijin Instalasi petir - - -
5. Ijin lift (bila ada) - - -
Ijin Instalasi
6. 503/131/DPM-PTSP/X/2023 - -
pemadam kebakaran
7. Ijin Instalasi listrik 503/131/DPM-PTSP/X/2023 - -
Ijin genset (dapat
8. 503/131/DPM-PTSP/X/2023 - -
lebih dari satu)
Ijin alat radiologi
21 Desember
9. (penggunaan bahan 064297.010.22.221221 -
2024
radioaktif)
10. Ijin IPAL/IPLC 660.3/116/DPM-PTSP - -
Ijin incinerator (bila
11. 503/121/DPM-PTSP/IX/2018 - -
ada)
PKS
Ijin pengolah B-3
12. S.376/PSLBB3/PLB3/PLB.3/6/2022 - PT.Mitra
(pihak ketiga)
Hijau Asia
Ijin sebagai PKS
13. transporter B-3 S30/PSLB3/PLB3/PLB.3/1/2022 - PT.Mitra
(pihak ketiga) Hijau Asia
14. Ijin TPS B-3 S30/PSLB3/PLB3/PLB.3/1/2022 - -
15. Ijin boiler (bila ada) - - -
16. Lainnya … - -
 VI. DAFTAR DOKTER RUMAH SAKIT

Bulan _______________ Tahun 2022

Status Surat Tanda Registrasi (STR) Surat Izin PRaktek (SIP)

No. Nama Dokter Keterangan
FT/PT Nomor STR Masa Berlaku Nomor SIP Masa Berlaku
dr. Fanny Johana Ewy, 0001/SIP.dr.SP/DPM-
1. FT 7321301423082017 02-01-2029 02-01-2029
Sp.Og.,M.Kes PTSP/V/2023
0001/SIP.dr.sp/DPM-
2. dr.Wahyuni, Sp.Rad FT 7321503320118948 09-02-2025 09-02-2025
PTSP/VII/2021
Dr.Fikhi Anggara 0002/SIP/.dr.Sp/
3. FT 7311101321091812 18-05-2027 18-05-2027
Melbana DPM-PTSP/IX/2021
Dr.Muhammad Ardi 0003/SIP.Sp.PD/DPM-
4. PT 1811100318118941 03-05-2027
Wibawa, Sp.Pd PTSP/VIII/2022
dr.Fanny Listiyono, 0002/SIP.Sp.A/DPM-
5. PT 3421201419090644 27-03-2024 27-03-2024
Sp.A PTSP/VI/2022
Berlaku
0002/SIP.DR.SP/DPM-
6. dr.Nurlyanti Rustam PT 9421100320118758 - - selama
PTSP/VII/2023
PPDS Anak
dr.Edward Mozes 0007/SIP.dr/DPM-
7. FT 7111100223158630 22-05-2028 22-05-2028
Pattiasina PTSP/V/2023
dr.Siska Rombe 0011/SIP.dr/DPM-
8. FT 9421100223174047 14-05-2028 14-05-2028
Pindan PTSP/VII/2023
dr.Novia Palwani 0019/SIP.dr/DPM-
9. PT 7121100223203640 10-11-2028 10-11-2023
Iriani Benaino PTSP/XII/2021
dr.Fernando Antonio 0012/SIP.dr/DPM-
10. PT 3211100123247542 31-01-2026 31-01-2026
Rening PTSP/VII/2023
 dr. Arvin Diego 0011/SIP.dr/DPM-
11. PT 3111100122240719 17-08-2026 17-08-2023
Tandoyo PTSP/IX/2022
dr.Agustinus Rihando 0004/SIP.dr/DPM-
12. PT 7111100121235279 21-08-2025 21-08-2025
Rumbino PTSP/VI/2022
dr.Maria Tifani Iriani 0005/SIP.dr/DPM-
13 PT 3421100122237559 17-02-2026 17-02-2026
Monika Hia Weruin PTSP/VI/2022
dr.Chindi Malpo 0005/SIP.dr/DPM-
14 PT 9421100121235657 12-12-2025 12-12-2025
Paintu PTSP/III/2023
0001/SIP.drg/DPM-
15 drg.Ani Andayani FT 30-03-2023 30-03-2023
PTSP/IV/2023
0006/SIP.dr
dr.Alfiona Jesica Selama
16 PT 3121100123267962 - INTERNSHIP/DPM- -
Lekenila Internsip
PTSP/IX/2023
0003/SIP.dr
Selama
17 dr.Mufliha Ulfa Dydra PT 9421100123268628 - INTERNSHIP/DPM- -
Internsip
PTSP/IX/2023
0004/SIP.dr
dr.Muhammad Izzatul Selama
18 PT 3411100123267994 - INTERNSHIP/DPM- -
Imaduddin Internsip
PTSP/IX/2023
0005/SIP.dr
dr.Olivia Sarah Selama
19 PT 3121100123269104 - INTERNSHIP/DPM- -
Kadang Internsip
PTSP/IX/2023

Penjelasan:
FT = Full Time/dokter tetap/pegawai
PT = Part Time/dokter tamu
 VII. DATA KALIBRASI ALAT MEDIS RUMAH SAKIT

Bulan _______________ Tahun 2022

Kepemilikan Tanggal
No. Nama Alat Tanggal Kalibrasi Keterangan
RS Dokter Pihak ke 3 Kadaluarsa
- VISIT
- Ganti Hernes Main Tubing,
Ganti Elektroda Na, K, Cl, Ref
1. ELEKTROLYTE/26959  10/08/2023
- Ganti Snappack
- Maintenace
- ready
- Visit
- Troubleshooting
- Pengecekan Elektroda Yang
2. ELEKTROLYTE/26959  10/10/2023
Tidak Terbaca
- Maintenance
- Ready
- Visit
- Pengecekan Lampu
- Pengecekan Pump
3. Photometer/13287  10/08/2023 - Ganti Switch Saklar
Pengisapan
- Ready

4. Photometer/13287  10/10/2023 - Visit

- Maintenance
- Ready
 - Warranty
- Field
- Instrumen
- Membersihkan dan
Mengganti Selang-Selang
yang Kotor
- Membersihkan CWS dan
Manifold
5. Seimitsu (Landwind)  31/05/2023 - Mengganti Selang
Peristaltik
- Mengganti Lampu Halogen
- Mengganti Civette 9 Sisir
- Membersihkan Komponen
Luar dan Dalam Alat
- Melubrikasi alat
- Adjust Probe

- Warranty
- Field
- Instrumen
6. Seimitsu (Landwind)  06/07/2023 - Membesihkan CWS dan
Manifold
- Membersihkan Selang CWS

7. Seimitsu (Landwind) 04/09/2023 - Warranty

- Field
- Instrumen
- Membesihkan CWS dan
 Manifold
- Mengganti Cuvette

8. General Pupose X-Ray (uk)  06/10/2021 04/10/2025 - Kalibrasi

9. Mobile X-Ray (uk)  06/10/2021 04/10/2025 - Kalibrasi
10 Sinar-X (DR)  05/10/2021 04/10/2025 - Uji Kesesuaian Pesawat
11. Sinar-X (DR)  25/08/2016 24/08/2020 - Uji Kesesuaian Pesawat
12. Sinar-X (DR)  05/10/2021 04/10/2025 - Uji Kesesuaian Pesawat
13
14.

VIII. LOKASI RUMAH SAKIT DAN PENGINAPAN

1. Informasi Perjalanan
a. Bandara/stasiun terdekat dengan rumah sakit : 65 km
b. Jarak bandara/stasiun ke rumah sakit : 65 km
c. Waktu tempuh dari bandara/stasiun ke rumah sakit : 1 jam 28 menit
d. Waktu tempuh dari penginapan ke rumah sakit : 11 menit (4,8 km)

2. Informasi Penginapan
a. Nama Penginapan : Grande Arso Hotel
b. Alamat : Ars0 2 Kecamatan Arso Kabupaten Keerom

3. Informasi tambahan lainnya terkait transportasi menuju ke rumah sakit :

Surveior akan dijemput oleh RSUD Kwaingga di Bandara

Keerom, 18 November 2023

Plt.Direktur RSUD Kwaingga

Kabupaten Keerom

Albert Kurni, S.KM

NIP.19730421 199503 1 002