RSU ALIYAH II KENDARI

PROPOSAL SURVEI SIMULASI

AKREDITASI RUMAH SAKIT

VERSI SNARS 2018

RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II

2018
 I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II KENDARI

Digunakan disertifikat.
Maksimal 60 Huruf

Jenis [ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah

Beri tanda [ v ] [ V ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
yang sesuai [ ] lain : tuliskan
kenyataan

Alamat Lengkap JLN. BUBURANDA KELURAHAN KORUMBA

KECAMATAN MANDONGA, KENDARI, SULAWESI
TENGGARA
No. Telp. 082348484826
E-mail rsualiyah02@gmail.com
Jumlah TT 53 TT
Klasifikasi RS Tipe D
Nama Pemilik dr. Sukirman, MARS, M.Kes, Sp. PA
Tulis lengkap

Alamat Pemilik Kompleks Perumahan Citra Land Kendari

Lengkap
No. telp langsung 0811400300

E-mail dr.sukirman@yahoo.com
 II. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT

Ketua Dewan dr. Sukirman, MARS, M.Kes, Sp. PA

Pengawas Nomor SK : 009/PER/PNA/III/2016

Direktur Rumah Sakit dr. Yeni Haryani, M.Kes, Sp.A

Nomor SK : 010/KEP/PNA/I/2016

Ketua Komite Medik dr. Andi Yulia, Sp. OG

Nomor SK : 022/KEP/RSUAII/III/2016
Penanggung Jawab dr. Sabrandi Pratama Saputra
Pelayanan Medis Nomor SK : 011/KEP/PNA/III/2016

Penanggung Jawab Afriansyah, AMAK

Penunjang Medis Nomor SK : 011/KEP/PNA/III/2016

Penanggung Jawab Muh.Ikbal, AMK

Pelayanan Nomor SK : 011/KEP/PNA/III/2016

Keperawatan
Penanggung Jawab Dwi Angga, S.Ak
Administrasi & Nomor SK : 011/KEP/PNA/III/2016

Keuangan
Penanggung Jawab dr. Hery Irawan, Sp.An
Persiapan Akreditasi Nomor SK : 119/KEP/RSUAII/I/2018

Penanggung Jawab Verawati Amin, S.Fam, Apt

Pembayaran Biaya Nomor SK : 119/KEP/RSUAII/I/2018

Survei
 III. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Rumah Sakit (oleh pihak
manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal :

Tanggal Pelaksanaan Jenis survei akreditasi KARS Hasil

Bintek / Survei Simulasi : -
PPI -
SKP -
KKS -
HPK -

Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
 IV. SELF ASSESMENT

NO NAMA POKJA CAPAIAN TARGET RENCANA TINDAK LANJUT

1. KKS 80 % >80 % Monitoring dan Evaluasi Kinerja Staf
Klinis dan Non Klinis sementara progres
2. SKP 78 % >80 % Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu
Keselamatan pasien sementara progres
3. PPI 60 % >80 % Penambahan Sarana dan perlengkapan
program sementara progres
4. HPK 80 % >80 % Sosialisasi lanjutan program sementara
progres
 V. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No. Surat Izin Tanggal Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izin
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
59/652/I/2014 27/01/2014 Izin Peruntukan (IP)
96 Tahun 2014 24/06/2014 Izin Mendirikan Bangunan
01/IZN/II/2015/072 12/02/2015 Izin Gangguan (Ho) Walikota Kendari Masa Berlaku
Selama Usaha Berjalan
Nomor 5 03/03/2015 Berita Acara Umum Pemegang Saham Luar Biasa
PT. Nurul Aliyah
178 Tahun 2015 14/07/2015 UKL - UPL
800/279/2016 03/03/2016 Izin mendirikan Rumah Sakit Umum Aliyah II
56/IZN/III/2016/001 07/03/2016 Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Tipe D
660.1/3271 29/12/2017 Izin IPAL dan Limbah B3

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak
 VI. KEGIATAN RUMAH SAKIT

Pelayanan Jumlah / Tahun Jenis tenaga yang ada Jumlah

Poliklinik 5.315 Dokter umum 7

Rawat Inap 2.745 Dokter gigi 1
I.G.D 587 Dr. Spesialis Bedah Umum 1
Intensif : ICU - Dr. Spesialis P.Dalam 1
Intensif : HCU - Dr. Spesialis Anak 2
Intensif : ICCU - Dr. Spesialis Obs.Gyn 3
PICU / NICU - Dr. Spes.Patologi Anatomi 1
Bedah kecil 15 Dr. Spesialis Anestesi 1
Bedah sedang 331 Dr. Spesialis Saraf -
Bedah besar 27 Perawat S1 11
Bedah khusus - Perawat D-3 14
Radiologi - Bidan 16
MSCT - Apoteker 1
MRI - Asisten Apoteker 3
Lab.Klinik 4.213 Analis Laboratorium 3
Lab.PA-Sitologi 127 Petugas Gizi 4
Lab.Mikrobiologi - Petugas Linen & Loundry 3
Farmasi 8.761 Admission 4
Rehab.medis - Ahli Rekam Medik 1
Staf Administrasi Umum 3
B.O.R 72 % Satpam 4
A.L.O.S 5 Hari Petugas Cleaning Service 4
T.O.I 2 Hari

Jumlah Pegawai 88
 VII. SARANA RUMAH SAKIT

Jenis Ruang Layanan TT Jenis layanan TT

IGD 4 Kamar bedah 3

ICU - Kamar Bayi 4
I.G.D - Hemodialisis -
HCU - Rawat Inap 46
PICU / NICU - TOTAL 53

Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian

kerjasamanya

Jenis program studi Jumlah Lembaga Peserta Sesaat Jumlah Per Tahun

Pra sarjana
kedokteran
Pasca sarjana
kedokteran
Program D-3
keperawatan
Program magister
kepertawatan
Program sarjana
keperawatan
Program D-3
Teknisi laboratorium
Program D-3
Teknisi radiologi
Program D-3
Fisioterapi
Program lain
 VIII. PERSIAPAN SURVEI SIMULASI

1. Penanggung Jawab permohonan :

Nama Lengkap dr. Hery Irawan, Sp.An
Jabatan Ketua Akreditasi RSU Aliyah II Kendari
Alamat Perumahan Taman Sari Kayangan Blok CE3 No.3
No.telp 081354625254
No.HP 081354625254
E-mail wawanirawan.wi@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Rumah Sakit dari Jakarta :

Jarak bandara ke Rumah Sakit : 30 km (perjalanan mobil 50 menit)
Jarak Rumah Sakit ke Hotel : 2 km (perjalanan mobil 8 menit)
Informasikan kota tempat Rumah Sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.
[V] ada, [ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat / Pesawat.…… km (3 jam)

3. Informasi jenis hotel yang disediakan untuk surveior :

Nama Hotel Grand Clarion Kendari
Alamat Jln. Edi Sabara By Pass No. 89 Kota Kendari
No.telp 0401 - 3111888
No.Fax 0401 - 3111888
Email
Wifi / Hotspot [ V ] ada [ ] tidak ada