Tata Naskah RSIA PPH (Ok)

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA.
PUCUK PERMATA HATI

TANGGAL : ….......................
NOMOR : ….......................
TENTANG : PENETAPAN PEDOMAN TATA NASKAH DAN DOKUMEN DI
RSIA. PUCUK PERMATA HATI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata
Hati diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit
Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata
Hati adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi
tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata
ruang perkantoran serta dokumen lainnya.
Tata Naskah di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati
sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang
jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan Tata Naskah di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk
Permata Hati sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi
tertulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Pucuk Permata Hati secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Pucuk Permata Hati sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Pucuk Permata Hati
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi
tertulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan
1
tugas pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Pucuk Permata Hati.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak Pucuk Permata Hati.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak Pucuk Permata Hati yang efisien dan efektif.
5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan dalam
penyelenggaraan tata naskah.
D. Asas
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
2
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu
dan Anak Pucuk Permata Hati meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo,
stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
F. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakandalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak Pucuk Permata Hati, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati
dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Pucuk Permata Hati.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo dan
stempel.
3
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Pucuk Permata Hati.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
4
BAB II
TATA NASKAH
A. Jenis
Tata Naskah di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati terdiri
dari dua jenis yaitu naskah yang dirumuskan dalam produk hukum (Regulasi)
dan naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum.
1. Naskah yang dirumuskan dalam produk hukum (Regulasi) terdiri dari :
a. Keputusan Direktur
Keputusan direktur adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan.
b. Surat Edaran
Surat edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
c. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
d. Pedoman
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat
umum dilingkungan pelayanan tertentu dilingkungan Rumah Sakit
Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati yang dijabarkan dalam
bentuk petunjuk operasional dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik dari instalasi/unit/organisasi yang bersangkutan
e. Panduan
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu kegiatan
f. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Standar prosedur operasional adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
5
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
g. Program (Renstra, RBA, RKA, Rencana Kerja Tahunan Unit Kerja)
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga/unit kerja
h. Perjanjian Kerja
1. Perjanjian Kerja Waktu Tertentu
2. Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu
Perjanjian kerja waktu tidak tertentu terdiri dari dua, yaitu perjanjian
kerja waktu tidak tertentu dengan masa percobaan kerja (probation)
dan perjanjian kerja waktu tidak tertentu tanpa masa percobaan
kerja (tanpa probation)
3. Perjanjian Bersama Setelah Resign
i. Surat Pengunduran Diri
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum terdiri dari :
a. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
c. Surat Tugas
Surat tugas adalah surat pernyataan pimpinan/pejabat atasan
berwenang yang isinya memberikan tugas kepada pejabat/pegawai
untuk melaksanakan suatu pekerjaan tertentu yang merupakan
ruang lingkup tugasnya.
d. Surat Cuti
Surat cuti adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian cuti
kepada seorang pegawai/staf, jenis surat cuti yang ada di Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati adalah cuti karena
ada alasan penting, cuti besar, cuti tahunan dan cuti bersalin.
6
e. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
f. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
g. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan.
h. Surat Panggilan
Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan,
guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
i. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain.
Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas
yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat
dengan menggunakan kertas setengah folio.
j. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan
k. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai tanggung
jawab seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakankepadanya.
7
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
l. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkatatau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar / menyampaikan barang atau naskah.
m. Lembar Disposisi
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat
diatas kertas ukuran ¼ folio.
n. Berita Acara
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
o. Telaahan Staf
Telaahan staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-
saran tentang sesuatu masalah.
p. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/ penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
q. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
r. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
s. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan peraturan serta penutupan.
8
t. TOR (Term Of Reference) ;
TOR adalah naskah langkah-langkah yang memuat perencanaan suatu
pendidikan dan pelatihan (Diklat) dengan satu materi diklat.
B. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip :
1. Jelas berarti harus memperhatikan aspek fisik dan informasi
2. Teliti berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur
dan kaidah bahasa
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah
fakta yang benar
4. Singkat, padat dan komunikatif berarti harus menggunakan bahasa
Indonesia yang formal, efektif, singkat dasn lengkap
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan
yang logis dan meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh penerima
naskah dinas
6. Sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus mengikuti
aturan yang berlaku.
C. Bentuk
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
:
a. Keputusan Direktur
1) Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai
berikut :
a) Kepala
(1) Kop naskah keputusan terdiri dari lambang RS disisi ki ri,
nama RSIA. Pucuk Permata Hati yang ditulis dengan huruf
kecil diawali huruf besar ditulis simetris ditengah, dibawahnya
terdapat alamat dan nomor telepon dengan huruf kecil,
diawali dengan huruf besar.
(2) Kata Surat Keputusan ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf capital, bold dan diberikan garis bawah.
9
Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk
Permata Hati ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
capital, bold;
(3) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf capital, bold di
tengah margin;
(4) Judul keputusan ditulis ditengah margin dengan
menggunakan huruf capital, bold.
(5) Kata nomor di tulis dengan singkatan (No.) merupakan
nomor urut penerbitan surat keputusan, RSIA ditulis dengan
huruf kapital, SK-DIR ditulis dengan huruf kapital, bulan
dikeluarkan keputusan bersebut, ditulis dengan huruf romawi
dan tahun merupakan tahun penerbitan keputusan. Semua
dengan huruf bold;
Contoh :
001/RSIA/SK-DIR/II/2013
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan
surat(Romawi)
Singkatan untuk jenis surat
dan Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit

Khusus Ibu dan Anak Pucuk
Permata Hati
Nomor urut surat yang
dikeluarkan
(6) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan

huruf kapital
b) Pembukaan
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris ditengah dengan menggunakan huruf capital
(2) Konsiderans
(a) Konsiderans menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
10
alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri.
(b) Konsiderans mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Tata urutan penulisan peraturan perundang-undangan
sesuai dengan hirarki dengan mempertimbangkan tahun
penerbitannya dan diakhiri dengan tanda baca titik koma
(;). Huruf awal kata mengingat di tulis dengan huruf
kapital diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
(3) Diktum
(a) Diktum memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi diantara suku kata dan diletakkan
di tengah margin.
(b) Diktum menetapkan dicantumkan sesudah kata
memutuskan, disejajarkan kebawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:)
c) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Pertama :
Kedua :
Dan seterusnya
(2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
(3) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan tersebut.
11
d) Kaki
Memuat penandatangan penetapan keputusan yang terdiri dari
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tandatangan
pejabat dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. Nama
lengkap dengan huruf bold.
e) Penandatangan
Keputusan direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
dibubuhi dengan cap rumah sakit
f) Lampiran
Halaman pertama harus dicantumkan nomor lampiran diikuti
dengan kalimat Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak Pucuk Permata Hati, tanggal, nomor dan judul keputusan
yang ditulis dengan menggunakan huruf kapital.
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur Rumah sakit
2) Tata cara penulisan :

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat Keputusan Direktur
menggunakan kertas folio (A4) ukuran (210 x 297 mm) dengan
jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
Setiap keputusan direktur pengetikannya menggunakan
komputer dengan menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12.
Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan
ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2,5 cm
Margin kiri : 2,5 cm
Margin bawah : 2 cm
Margin kanan : 2 cm
Dengan single spasi before : 0 pt dan
after :0 pt
Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada contoh berikut ini
12
FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA. Pucuk Permata Hati

Jln. Teuku Umar Barat no. 71 XX. Telephone. 0361-486579
Denpasar Bali
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PUCUK PERMATA HATI
NO : …./RSIA/SK-DIR/bulan (huruf romawi)/Tahun
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Menimbang : a. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
b. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
Mengingat : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
Memutuskan :
Kesatu : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
Kedua : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
Dan seterusnya
Ditetapkan di Denpasar
pada tanggal, tanggal/bulan/tahun
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Pucuk Permata Hati
Direktur,
………….Nama Direktur…………..
NIP…………………..
13
FORMAT LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA. PUCUK PERMATA HATI

TANGGAL : Sesuai dengan tanggal Surat Keputusan ditanda tangani
direktur RS
NOMOR : ......./RSIA/SK-DIR/bulan (huruf romawi)/Tahun
TENTANG : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
A. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
B. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
C. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Direktur
Pucuk Permata Hatidha,
…………….Nama Direktur…………..
14
FORMAT LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN
Tanggal Efektif : tanggal SK

ditandatangani
KEBIJAKAN
Lampiran SK No :.../ RSIA/ SK-
RSIA. PUCUK PERMATA HATI
DIR/ bln/th
Halaman :1/3
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
A. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
B. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
C. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Direktur
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati
( ..........Nama Direktur.......... )
NB: Tanda tangan direktur pada halaman terakhir kebijakan dibubuhi dengan cap rumah
sakit
15
b. Surat Edaran
1) Bentuk dan susunan naskah Surat Edaran Direktur adalah sebagai
berikut :
a) Kepala
(1) Kop Surat Edaran terdiri dari lambang Rumah Sakit pada sisi
kiri, RSIA. Pucuk Permata Hati yang ditulis dengan huruf kecil
diawali huruf besar ditulis simetris ditengah, dibawahnya
terdapat alamat dan nomor telepon dengan huruf kecil,
diawali dengan huruf besar.
(2) Tulisan Surat Edaran ditulis di bawah kop surat dengan
menggunakan huruf kapital.
(3) Nomor surat edaran di tulis di bawah tulisan Surat Edaran
dengan menggunakan huruf kapital.
(4) Kata tentang dicantumkan di bawah surat edaran di tulis
dengan huruf kapital.
(5) Rumusan judul SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
bold, simetris di bawah kata tentang.
b) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak.
c) Kaki
Kaki surat terletak disebelah kanan yang memuat :
(1) Tempat dan tanggal penetapan.
(2) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital, bold dan diakhiri dengan tanda baca koma.
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
(4) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital bold.
(5) Stempel Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata
Hati.
d) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati dibubuhi dengan cap
rumah sakit.
16
a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat Keputusan Direktur
Setiap keputusan direktur pengetikannya menggunakan
komputer dengan menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12.
ruang tepi (margin) sebagai berikut:
Margin bawah : 2 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0pt
After : 0pt
Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada contoh berikut ini
17
FORMAT NASKAH SURAT EDARAN DIREKTUR

Denpasar Bali
SURAT EDARAN
No. …/RSIA/SE-DIR/bulan (huruf romawi)/Tahun
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Direktur
Pucuk Permata Hati,
…………….Nama Direktur…………..
c. Surat Perjanjian Kerja Sama

Di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati, surat kerja
sama dapat berupa kesepakatan bersama dan perjanjian kerjasama.
18
 Kesepakatan bersama dilakukan atas permohonan pihak luar
rumah sakit, dalam hal ini RSIA. Pucuk Permata Hati sebagai pihak I
 Perjanjian kerjasama dilakukan atas kebutuhan dan keperluan dari
RSIA. Pucuk Permata Hati, dalam hal ini RSIA. Pucuk Permata Hati
sebagai pihak II
1) Bentuk dan susunan naskah kerja sama adalah sebagai berikut :
a) Judul Kesepakatan Bersama/Perjanjian Kerjasama di tulis di
tengah dengan menggunakan huruf kapital dan di bold
b) Dibawahnya ditulis nomor kerjasama diikuti dengan hari, tanggal,
bulan dan tahun perjanjian yang ditulis dengan huruf
c) Pasal 1 berisi dasar kesepakatan berisi undang-undang atau
peraturan yang melandasi diadakannya kerjasama
d) Pasal 2 berisi definisi/pengertian dari istilah-istilah yang ada
dalam perjanjian
e) Pasal 3 berisi tujuan diadakannya kerjasama
f) Pasal 4 berisi ruang lingkup kerjasama
g) Pasal 5 hak dan kewajiban dari kedua belah pihak yang
melakukan perjanjian kerjasama
h) Pasal 6 berisi pelaksanaan kerjasama / prosedur dalam
perjanjian kerjasama
i) Pasal 7 berisi masa berlakunya perjanjian kerjasama
j) Pasal 8 berisiaturan-aturan yang mengakibatkan berakhirnya
kerjasama
k) Pasal 9 berisi aturan-aturan bila terjadi perselisihan antara kedua
belah pihak
l) Pasal 10 penutup
m) Naskah kerjasama di tanda tangani oleh kedua belah pihak
n) Setiap halaman harus di paraf oleh kedua belah pihak
2) Tata Cara Penulisan
a) Ukuran Kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat kerjasama
19
b) Penulisan
Pengetikannya menggunakan komputer dengan menggunakan
bentuk huruf Arial ukuran 12.
ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin bawah : 2 cm
Margin kanan : 2 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0pt
After : 0pt
20
FORMAT NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA
KESEPAKATAN BERSAMA
………………………
DENGAN
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PUCUK PERMATA HATI
NOMOR :…………………………
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini…………, tanggal………, bulan…………., Tahun ……….. bertempat di

Denpasar, kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk
Direktur RSIA. Pucuk Permata Hati, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Permata Hati Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk
Permata Hati, berkedudukan di Jalan
………………Denpasar Telp (0361) ……,……, selanjutnya
2. Nama lengkap pihak : disebut PIHAK I………(diisi nama lengkap pihak luar yang
luar rumah sakit yang menandatangani perjanjian), dalam hal ini bertindak untuk
menandatangani dan atas nama…… (nama perusahaan/badan usaha yang
perjanjian diwakili), berkedudukan di ………(alamat lengkap
perusahaan/badanusaha), Telp ………., selanjutnya
disebut PIHAK II
PIHAK I dan PIHAK II selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk membuat
Kesepakatan Bersama tentang pelayanan kesehatan bagi …………………….. dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(Disebutkan Undang-Undang/Peraturan yang melandasi kesepakatan)
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ;
Tanggal PihakPertama……..............
Paraf
PihakKedua………………..
21
FORMAT NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA
PERJANJIAN KERJASAMA
………………………
DENGAN
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PUCUK PERMATA HATI
NOMOR :…………………………
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini ......, tanggal ...., bulan ......., Tahun ........... bertempat di Denpasar, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap pihak : …………. (diisi nama lengkap pihak luar yang
luar rumah sakit yang menandatangani perjanjian), dalam hal ini bertindak
menandatangani untuk dan atas nama…… (nama perusahaan/badan
perjanjian usaha yang diwakili), berkedudukan di ……… (alamat
lengkap perusahaan/badanusaha), Telp ………………..,
2. Namalengkap Direktur : selanjutnya disebut PIHAK I
RSIA. Pucuk Permata Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk
Hati Permata Hati, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Pucuk Permata Hati Denpasar, berkedudukan di Jalan
…….. Denpasar Telp ( 0361 ) 233787, …….., …….,
selanjutnya disebut PIHAK II
PIHAK I dan PIHAK II selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk membuat Perjanjian
Kerjasama tentang …………………………..dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(Disebutkan Undang-Undang/peraturan yang melandasi kesepakatan)
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ;
Tanggal PihakPertama……...............
Paraf
PihakKedua…………….....
22
Pasal 2
PENGERTIAN
Memuat definisi/pengertian dari istilah-istilah yang ada dalam perjanjian
Pasal 3
TUJUAN
Memuat tujuan diadakannya perjanjian kerjasama
Pasal 4
RUANG LINGKUP
Memuat ruang lingkup perjanjian kerjasama
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Memuat hak dan kewajiban dari kedua belah pihak yang melakukan perjanjian kerjasama
Pasal 6
PROSEDUR
Memuat prosedur-prosedur dalam perjanjian kerjasama
Pasal 7
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ....... ( dengan huruf ) tahun sejak
ditandatangani, yaitu mulai tanggal ............ sampai dengan ..........,dan dapat diperpanjang
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK
Paraf
Pasal 8
23
BERAKHIRNYA KERJA SAMA
Memuat aturan-aturan yang mengakibatkan berakhirnya kerjasama
Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Memuat aturan-aturan bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak
Pasal 10
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan di tandatangani di Denpasar pada hari, tanggal, bulan
dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama ini dalam rangkap 2
(dua) masing - masing sama bunyinya, bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum
yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK I PIHAK II
DIREKTUR
…………………..
………..Nama Direktur………… ….…..Nama Lengkap……...
Paraf
d. Pedoman
Di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati Pedoman
dapat berupa Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja dan Pedoman
Pelayanan Unit Kerja
1) Sistematika
a) Sistematika Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
24
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Triwulan
4. Laporan Tahunan
b) Sistematika Pedoman Pelayanan
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Pasien
BAB VII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
a) Ukuran Kertas
25
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah
pedoman menggunakan kertas (A4) ukuran (210 x 297 mm)
dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
(1) Setiap naskah pedoman penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Arial ukuran 12.
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk pedoman, perlu
ditetapkan ruang tepi (margin) sebagai berikut :
Margin atas : 2,5 cm Spacing : 1,5 lines
Margin kiri : 2,5 cm Before : 0pt
Margin bawah : 2,0 cm After : 0pt
Margin kanan : 2,0 cm
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan bold
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal
kata dan bold
(6) Kata-kata asing dicetak miring
(7) Penomoran sub bab :
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pedoman adalah:
a) Setiap pedoman harus dilengkapi dengan Keputusan Direktur
untuk pemberlakuannya.
b) Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun
sekali.
c) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka pedoman yang disusun
oleh Rumah Sakit wajib mengacu pada pedoman yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Tersebut.
26
e. Panduan
1) Sistematika
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Kebijakan
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentasi
Sistematika panduan diatas bukanlah baku tetapi bisa ditambahkan
sesuai dengan materi/isi panduan.
a) Ukuran Kertas
panduan menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm dengan
b) Penulisan
(1) Setiap naskah panduan penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Arial ukuran 12
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan, perlu
Margin bawah : 2,0 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0pt
After : 0pt
kata dan bold
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
27
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
4) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan panduan adalah:
a) Setiap panduan harus dilengkapi dengan Keputusan Direktur
untuk pemberlakuannya
b) Setiap panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun sekali
f. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Berdasarkan sifat kegiatannya SPO di RSIA. Pucuk Permata Hati
dikatagorikan ke dalam dua jenis yaitu SPO Teknis dan SPO
Administratif.
1) Standar Prosedur Operasional (SPO) Teknis
a) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional
(SPO) Teknis adalah sebagai berikut :
(1) Kotak Heading : dicetak pada setiap halamannya, pada
halaman pertama harus lengkap, dan halaman berikutnya
dapat hanya memuat kotak nama rumah sakit, judul SPO,
nomor dokumen, nomor revisi dan halaman.
(a) Kotak sebelah kiri atas diisi dengan logo rumah sakit
(b) Di bawah kotak logo diisi dengan tulisan STANDAR
PROSEDUR OPERASIONAL
(c) Kotak sebelah kanan atas diisi dengan judul SPO di tulis
dengan huruf kapital
(d) Kotak nomor dokumen diisi dengan ketentuan penomoran
di RSIA. Pucuk Permata Hati:
PT. XX - Y
Kode Standar Prosedur Operasional

Kode Unit/ Bagian yang
mengeluarkan/membuat SPO
28
Nomor SPO yang dikeluarkan unit/
bagian tersebut.
(e) Tanggal terbit dituliskan di bawah nomor SPO
(f) Nomor revisi diisi dengan status revisi, dengan
menggunakan angka dua digit, spt : 00 untuk SPO yang
baru/ belum pernah direvisi, 01 untuk SPO revisi pertama,
dst.
(g) Halaman diisi dengan mencantumkan juga total halaman,
misalnya 1/2 artinya halaman 1 dari 2 halaman
(h) Tanggal terbit diisi dengan tanggal sesuai tanggal
diterbitkan/diberlakukannya SPO tersebut
(i) Kotak penetapan diisi dengan tanda tangan direktur, nama
jelasnya dan cap Rumah Sakit.
(2) Batang Tubuh
(a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi dari judul
SPO
(b) Tujuan : berisi tujuan Pelaksanaan SPO secara spesifik
dengan kata kunci ”Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ...........”
(c) Kebijakan: berisi kebijakan direktur yang menjadi dasar
disusunnya SPO tersebut, dituliskan nomor
kebijakan dan judul kebijakan
(d) Prosedur : menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kegiatan tertentu, tertulis
jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa, terdokumentasikan prosedur itu
dimana tidak boleh menggunakan kalimat
majemuk, dan menggunakan kalimat perintah /
instruksi
(e) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dengan isi SPO
tersebut
b) Tata cara penulisan
(1) Ukuran kertas
29
SPO menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm dengan
(2) Penulisan
(a) Setiap naskah SPO penulisannya menggunakan
komputer dengan bentuk huruf Arial, untuk judul SPO
menggunakan huruf ukuran 14 dan bold, sedangkan
yang lainnya menggunakan huruf ukuran 12
(b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk panduan, perlu
Atas : 2,5 cm
Kiri : 2,5 cm
Bawah : 2,0 cm
Kanan : 2,0 cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
c) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SPO adalah:
(1) Evaluasi terhadap SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
maksimal 3 tahun sekali.
(2) Perbaikan/revisi SPO bisa sebagian atau keseluruhan
(3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(a) Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada.
(b) Adanya perkembangan IPTEK.
(c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
(d) Adanya perubahan fasilitas.
(4) Apabila isi SPO masih sesuai maka tidak perlu di lakukan
revisi bila terjadi pergantian Direktur Rumah Sakit
30
FORMAT NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) TEKNIS
JUDUL SPO
No. Dokumen No.Revisi Halaman
PT.XX - Y …. …/…
Disahkan
Direktur RSIA. Pucuk Permata Hati
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
Tgl/bulan/tahun
OPERASIONAL
…….Nama Direktur…….
Pengertian Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang

mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
…………………….
Kebijakan SK Direktur No ….. Tahun …… tentang
……………………………, pada point ………………………….
Prosedur Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
Berisi langkah-langkah siapa mengerjakan apa, dengan
langkah-langkah jelas dan terdokumentasi dimana.
Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g. Program
1) Sistematika
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
31
VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
2) Tata cara penulisan
a) Ukuran Kertas
program menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm dengan
b) Penulisan
(1) Setiap naskah program penulisannya menggunakan komputer
dengan bentuk huruf Arial ukuran 12.
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk program, perlu
Spacing : 1,5 lines
Before : 0pt
After : 0pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf capital, bold dan garis bawah
kata dan bold
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxxxxx
32
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan program:
a) Program disusun setiap satu tahun sekali
b) Program harus disertai pejabat pembuat program dan disetujui
oleh Direktur RSIA. Pucuk Permata Hati, pada lembar terakhir
Program.

Denpasar Bali
PROGRAM
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (Judul Program)
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum dan masih
terkait dengan program
II. Latar Belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut lebih kuat.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan disini adalah merupakan tujuan program.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedanggkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antar tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan

33
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa dengan membentuk tim,
melaksanakan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program.
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisasi
tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi “SMART”
Spesific ; sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik pula
Measurable ; sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya
Aggresive but attainable ; sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
Result Oriented ; sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil
yang ingin dicapai, misalnya mengurangi komplain pasien sebesar
50%
Time bound ; sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya
kurang dari 1 tahun . Kalau ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran di RS.
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong meningkatan
kapasitas progran dan jasa pelayanan RS, namun dalam batas kelayakan dan
dapat menumbuhkan tantangan, kebanggaan dan rasa percaya diri para
pelaksananya.
VII. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program
34
tersebut dilaksanakan.
Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel sebagai berikut :
No KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim x
2 Rapat Tim x x x x x x x x x x
3 dst
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan.
Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (waktu
tertentu), sehinga bila dari hasil evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
/penyimpangan dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan, jadi yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporannya
Yang ditulis adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut, dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan / membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan atau ditujukan kepada siapa saja
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh,
jadi yang ditulis didalam kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
Denpasar, tanggal/bulan/tahun
Disetujui oleh; Disusun oleh;
Ttd Ttd
..............(Nama Lengkap).............. ..............(Nama Lengkap)..............
35
Direktur Jabatan
h. Perjanjian Kerja
1. Perjanjiana Kerja Waktu Tertentu
PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU
No: ...../PT.AMT/SDM-PK/(bulan)/(tahun)
Yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------------------------------------------
1. Manajemen/ Direktur RSIA. Pucuk Permata Hati dan dalam hal ini diwakili oleh : -----
Nama : --------------------------------------------------------------------------------------
NIP : --------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan : --------------------------------------------------------------------------------------
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK I ( Pengusaha) ------------------------------------
2. Nama : --------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : --------------------------------------------------------------------------------------
Tmpt / Tgl. Lhr : --------------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan : --------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : --------------------------------------------------------------------------------------
Agama : --------------------------------------------------------------------------------------
Untuk Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II ( Pekerja) ----------------------------------------------
Yang sebelumnya menerangkan bahwa : ----------------------------------------------------------------

1. PIHAK I merupakan Management/Direktur RSIA. Pucuk Permata Hati dibawah
naungan PT. Amantaka yang beralamat di Jl. Teuku Umar Barat no. 71 XX
Denpasar, berkedudukan Hukum di Denpasar, didirikan berdasarkan Akte Pendirian
Perseroan Terbatas dengan Notaris Ni Putu Arysanthi, SH, No.01 tanggal 21 Januari
2009. PIHAK I memerlukan tenaga kerja untuk menunjang kegiatan usahanya.. ------
2. PIHAK II merupakan perseorangan yang membutuhkan pekerjaan dan menerima
pekerjaan dari PIHAK I dan keberadaannya untuk mendukung kegiatan usaha
PIHAK I. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Perjanjian kerja ini diadakan oleh kedua pihak berdasarkan kemauan bebas tanpa
tekanan dari pihak manapun bertujuan untuk mewujudkan kepastian hukum atas
existensi kedua pihak dalam hubungan kerja setelah perjanjian ini memiliki kekuatan
hukum mengikat kedua pihak. -----------------------------------------------------------------------
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat untuk meningkatkan diri dalam perjanjian
kerja yang dilandasi itikad baik dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : ----------------
Pasal 1
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA
Kedua pihak telah sepakat perjanjian kerja ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( Satu ) tahun
atau 12 ( dua belas ) bulan kalender terhitung sejak tanggal ----------------- sampai dengan --
---------------. Apabila setelah masa kontraknya berakhir dan PIHAK I masih memerlukan
tenaganya maka PIHAK I dengan kriteria-kriteria tertentu dapat memperpanjang kontrak
kerja yang bersangkutan. -------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------
---------------------------------------
36
Pasal 2
PENEMPATAN
1. Kedua pihak telah sepakat bahwa PIHAK II dipekerjakan oleh PIHAK I sebagai ---------
------------------ di RSIA. Pucuk Permata Hati ---------------------------------------------------------
2. PIHAK I mempunyai kewenangan penuh untuk memberikan pekerjaan dalam suatu
bagian atau menempatkan, memperbantukan dan atau memindahkan PIHAK II ke
bagian/departemen lain sesuai dengan kebutuhan dan penilaian PIHAK I terhadap
keahlian, kemampuan serta kinerja PIHAK II. ------------------------------------------------------
Pasal 3
TATA TERTIB PERUSAHAAN
Kedua pihak telah sepakat bahwa PIHAK II sanggup dan bersedia untuk mematuhi semua
peraturan perusahaan, peraturan mekanisme kerja perusahaan serta tata tertib
perusahaan yang telah ditetapkan oleh PIHAK I. -------------------------------------------------------
Pasal 4
JAM KERJA
1. Kedua pihak telah sepakat bahwa PIHAK II sanggup dan bersedia untuk dipekerjakan
sesuai dengan jadwal kerja baik pada pagi hari, siang maupun pada malam hari
dengan jumlah jam kerja adalah 7 (tujuh) jam kerja efektif (di luar jam istirahat) dalam
sehari atau maksimal 40 jam kerja dalam seminggu, atau 160 (seratus enam puluh)
jam dalam sebulan atau bisa dikonversikan ke dalam bentuk poin jaga sejumlah 25
poin dalam sebulan. Jadwal kerja bisa menyesuaikan sesuai kebutuhan PIHAK I ------
2. Untuk tugas dan kewajiban yang lainnya akan dijelaskan pada Job Description ----------
Pasal 5
KERJA EXTRA
Kedua pihak telah sepakat bahwa dalam hal PIHAK I mempekerjakan PIHAK II, oleh
karena sesuatu hal melebihi waktu kerja sebagaimana termaksud dalam pasal 4 perjanjian
ini maka PIHAK I akan membayar kelebihan jam kerja/uang lembur dari PIHAK II sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. ----------------------------------------------------------------------------
Pasal 6
PEMERIKSAAN
Kedua pihak telah sepakat bahwa PIHAK II sanggup dan bersedia untuk menjalani
pemeriksaan administratif dan pemeriksaan kesehatan serta pemeriksaan-pemeriksaan
lain yang berkaitan dengan kinerja PIHAK II, dilakukan oleh PIHAK I dan atau pihak
lainnya yang ditunjuk oleh PIHAK I guna melakukan pemeriksaan. --------------------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
37
Pasal 7
GAJI
1. Kedua belah pihak telah sepakat bahwa PIHAK I sanggup dan bersedia untuk
membayar gaji atas pekerjaan gaji atas pekerjaan yang telah dilakukan PIHAK II
terhadap PIHAK I berdasarkan komponen penggajian sebagai berikut :-----------------
a. Gaji pokok ------------------------------------------------------------------------------------
b. Tunjangan Jabatan / Fungsional -------------------------------------------------------
c. Tunjangan produksi -----------------------------------------------------------------------
d. Insentif ----------------------------------------------------------------------------------------
e. THR -------------------------------------------------------------------------------------------
2. Gaji sebagaimana tersebut diatas dibayarkan oleh PIHAK I melalui debet langsung ke
rekening PIHAK II pada bank yang ditunjuk pada tiap-tiap akhir bulan sampai pada
masa akhir perjanjian ini. Dengan dipotong pajak penghasilan (Pph 21, sesuai dengan
UU No. 17 Th. 2000 dan Keputusan Dirjen Pajak mengenai Pajak Penghasilan) &
potongan lain-lain. -----------------------------------------------------------------------------------------
Pasal 8
CUTI
1. Kedua pihak telah sepakat bahwa PIHAK II berhak untuk mendapatkan cuti tahunan
berdasarkan ketentuan dalam peraturan tata-tertib perusahaan dan sesuai dengan
Peraturan Pemerintah.-------------------------------------------------------------------------------------
2. Cuti diajukan oleh PIHAK II secara tertulis 1 (satu) minggu lebih awal dengan
mendapat persetujuan dari PIHAK I. ------------------------------------------------------------------
Pasal 9
KESEHATAN
Kedua pihak telah sepakat bahwa PIHAK II beserta keluarga inti (suami//istri. 2 orang
anak) berhak mendapatkan tunjangan kesehatan berdasarkan ketentuan dalam peraturan
perusahaan yang ditetapkan oleh PIHAK I. ---------------------------------------------------------------
Pasal 10
PENGUNDURAN DIRI
1. Kedua pihak telah sepakat bahwa PIHAK II tidak akan mengundurkan diri sebelum
masa kontrak dengan PT Surya Husadha ini berakhir. -------------------------------------------
2. Jika PIHAK I tidak melanjutkan kontrak sampai masa kontrak berakhir, maka PIHAK I
akan membayar sebesar 50% dari sisa gaji pokok sampai masa kontrak berakhir
kepada PIHAK II.---------------------------------------------------------------------------------------------
3. Jika PIHAK II mengundurkan diri sebelum masa kontrak berakhir, maka PIHAK II wajib
mengembalikan sebesar 50% gaji pokok dari sisa masa kontrak yang belum di jalani
dan semua biaya Pendidikan dan Pelatihan yang telah dikeluarkan oleh PIHAK I. -------
4. Jika PIHAK II mengundurkan diri tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku, maka
segala konsekuensinya akan mengikuti kebijakan yang berlaku di PT. AMANTAKA.------------
----------------------------------
38
----------------------------------
Pasal 11
PEKERJAAN RANGKAP
Kedua pihak telah sepakat bahwa PIHAK II tidak melakukan kerja rangkap di perusahaan
lain manapun kecuali jika diperlukan oleh negara dengan mendapat persetujuan dari
PIHAK I secara tertulis. ----------------------------------------------------------------------------------------
Pasal 12
SANKSI
1. Kedua pihak telah sepakat bahwa apabila di dalam pelaksanaan perjanjian kerja ini
PIHAK II melakukan pelanggaran-pelanggaran terhadap ketentuan pasal dalam
perjanjian ini maka PIHAK II sanggup dan bersedia dikenakan sanksi-sanksi
sebagaimana ditetapkan dalam ketentuan RSIA. Pucuk Permata Hati. Sanksi tersebut
dapat berupa Surat Peringatan I, Surat Peringatan II, Surat Peringatan III hingga
pengakhiran perjanjian kerja oleh PIHAK I, dan tidak melihat pada urutannya namun
berdasarkan besarnya kesalahan yang menyebabkan kerugian pada PIHAK I. ----------
2. Dalam hal PIHAK II melakukan kesalahan serta kelalaian baik yang disengaja maupun
tidak disengaja, langsung ataupun tidak langsung menyebabkan perusahaan/PIHAK I
mengalami kehilangan dan atau kerugian materiil maka kedua pihak telah sepakat
bahwa PIHAK II sanggup dan bersedia untuk mengganti segala kerugian yang diderita
oleh PIHAK I, mengenai cara dan syarat pengganti kerugian tersebut sepenuhnya
ditentukan oleh PIHAK I berdasarkan peraturan hukum yang berlaku atau berdasarkan
kebijaksanaan PIHAK I. ----------------------------------------------------------------------------------
Pasal 13
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJA
Kedua belah pihak sepakat bahwa perjanjian kerja ini berakhir oleh karena hal-hal sebagai
berikut :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. PIHAK II meninggal dunia --------------------------------------------------------------------------------
2. Berakhirnya perjanjian kerja berdasarkan ketentuan pasal 1 dalam perjanjian kerja ini--
3. Berakhirnya perjanjian kerja berdasarkan ketentuan pasal 15 dalam perjanjian kerja ini-
4. PIHAK II telah melakukan pelanggaran terhadap tata tertib perusahaan, seperti yang
tercantum dalam Peraturan Perusahaan PT. Surya Husadha pasal 15----------------------
5. PIHAK II mangkir bekerja paling sedikit dalam waktu 6 (enam) hari berturut-turut dan
telah dipanggil oleh PIHAK I melalui Departemen SDM secara tertulis tetapi PIHAK II
tidak dapat memberikan keterangan tertulis dengan bukti yang sah. -------------------------
Pasal 14
PENGEMBALIAN BARANG INVENTARIS
Kedua belah pihak sepakat bahwa pada saat berakhirnya perjanjian kerja/ berakhirnya
hubungan kerja ini oleh suatu sebab tertentu sebagaimana tercantum dalam ketentuan-
ketentuan didepan maka PIHAK II wajib untuk segera mengembalikan barang inventaris
milik PIHAK I yang ada dalam penguasaan PIHAK II kepada PIHAK I. ---------------------------
-----------------------------------
-----------------------------------
39
------------------------
Pasal 15
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)
Kedua pihak telah sepakat bahwa dalam keadaan memaksa/ force majeur akibat adanya
keadaan di luar kekuasaan kedua pihak seperti halnya adanya pemogokan massal,
bencana alam, huru-hara, keadaan perekonomian global yang sangat buruk sehingga
menyebabkan kedua pihak atau salah satu pihak tidak dapat memenuhi perjanjian secara
sempurna maka kedua pihak sepakat bahwa PIHAK II tidak berkeberatan apabila PIHAK I
melakukan tindakan-tindakan efisiensi guna mencegah kerugian yang lebih fatal. ------------
Tindakan efisiensi termaksud tersebut diatas dapat berupa :-----------------------------------------
1. Pemotongan pendapatan/ gaji PIHAK II --------------------------------------------------------------
2. Membebaskan/ merumahkan PIHAK II untuk sementara waktu dari kewajibannya
berdasarkan perjanjian ini (housing) dan berhak atas pembayaran gaji pokok. ------------
3. Pemutusan hubungankerja (sebagai pilihan akhir) -------------------------------------------------
Pasal 16
KETENTUAN LAIN
1. Kedua pihak sepakat bahwa perjanjian kerja ini tidak dapat ditarik, ditambah ataupun
dikurangi tanpa persetujuan kedua pihak. ------------------------------------------------------------
2. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan pada perjanjian kerja ini maka akan
diadakan penambahan atau pengurangan dengan persetujuan kedua pihak ---------------
3. Kedua belah pihak telah sepakat bahwa hal-hal lainnya yang belum cukup diatur dalam
perjanjian kerja ini disesuaikan dengan peraturan perusahaan dan peraturan
ketenagakerjaan yang berlaku. --------------------------------------------------------------------------
Pasal 17
PENUTUP
1. Kedua pihak telah sepakat bahwa perjanjian ini diadakan berdasarkan itikad yang baik
dibuat 2 (dua) rangkap mempunyai kekuatan hukum yang mengikat yang sama bagi
kedua pihak sejak ditandatanganinya perjanjian ini oleh kedua pihak. -----------------------
2. Apabila terjadi ketidak sesuaian didalam pelaksanaannya/terjadi permasalahan maka
terhadap permasalahan tersebut akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Denpasar, tanggal/ bulan/ tahun
PIHAK I PIHAK II
(-------------------------------------------------) (-------------------------------------------)
Direktur Pekerja
40
2. Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu
a. Perjanjian kerja waktu tidak tertentu dengan probation
PERJANJIAN KERJA WAKTU TIDAK TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------------------------------------------------

1. Manajemen/Direksi PT. AMANTAKA dan dalam hal ini diwakili oleh : --------------------------
Nama : ------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK I ( Pengusaha) -----------------------------------------
2. Nama : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Tmpt /Tgl. Lhr : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin: -----------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II ( Pekerja) ---------------------------------------------
Yang sebelumnya menerangkan bahwa : ---------------------------------------------------------------------

PIHAK I merupakan direktur RSIA PUCUK PERMATA HATI dibawah naungan PT
AMANTAKA yang beralamat di Jl. Teuku Umar Barat no. 71 XX Denpasar, berkedudukan
Hukum di Denpasar, didirikan berdasarkan Akte Pendirian Perseroan Terbatas dengan
Notaris Ni Putu Arysanthi, SH, No.01 tanggal 21 Januari 2009. PIHAK I memerlukan tenaga
kerja untuk menunjang kegiatan usahanya. ------------------------------------------------------------------
PIHAK II merupakan perseorangan yang membutuhkan pekerjaan dan menerima pekerjaan
dari PIHAK I dan keberadaannya untuk mendukung kegiatan usaha PIHAK I. ----------------------
Perjanjian kerja ini diadakan oleh kedua pihak berdasarkan kemauan bebas tanpa tekanan
dari pihak manapun bertujuan untuk mewujudkan kepastian hukum atas existensi kedua
pihak dalam hubungan kerja setelah perjanjian ini memiliki kekuatan hukum mengikat kedua
pihak. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat untuk meningkatkan diri dalam perjanjian kerja
yang dilandasi itikad baik dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : ----------------------------
PASAL 1
JABATAN DAN TEMPAT PEKERJAAN
(1) Kedua pihak telah sepakat perjanjian kerja ini berlaku sampai pekerja berumur 55 (lima
puluh lima) tahun dan atau memasuki masa pensiun sesuai dengan undang-undang
ketenagakerjaan yang berlaku--------------------------------------------------------------------------------
(2) PIHAK I menerima PIHAK II sebagai pekerja, dengan tugas dan jabatan sebagai (jabatan
terakhir di unit ..…). Rincian mengenai tugas dan kewajiban PIHAK II akan diberikan
lebih lanjut oleh PIHAK I-------------------------------------------------
(3) Masa kerja sebagai karyawan tetap yang tertuang dalam Perjanjian Kerja Waktu Tidak
Tertentu (PKWTT) terhitung mulai tanggal (tgl/bulan/tahun)------------------------------------------
41
Tanggal Pihak I …….................
Paraf Pihak II ………………..
(4) Kedua di tempat manapun di seluruh Indonesia atau di luar negeri dalam rangka
pengembangan dan peningkatan bisnis/usaha PIHAK I, termasuk namun tidak terbatas
pada posisi jabatan lain yang dianggap pantas untuk ditempati dan dilaksanakan oleh
PIHAK II-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(5) PIHAK II berjanji dan setuju bahwa selama memiliki hubungan kerja dengan PIHAK I, tidak
akan menerima dan/atau melakukan hubungan kerja dengan pihak lain, kecuali dengan
persetujuan secara tertulis terlebih dahulu dari PIHAK I-----------------------------------------------
PASAL 2
MASA PERCOBAAN KERJA
(1) PIHAK I mensyaratkan masa percobaan kerja selama 3 (tiga) bulan bagi PIHAK II
terhitung sejak tanggal berlakunya Perjanjian ini, yaitu sejak tanggal --------------------
sampai dengan tanggal ----------------------------------------------------------------------------------------
(2) Dalam masa percobaan kerja sebagaimana diatur pada ayat (1), salah satu pihak dapat
memutuskan Perjanjian ini secara sepihak dengan menyampaikan pemberitahuan secara
tertulis kepada pihak lainnya dalam Perjanjian ini selambat-lambatnya 14 (empat belas)
hari kalender sebelum tanggal pemutusan yang dimaksud-------------------------------------------
(3) Pemutusan Perjanjian ini selama masa percobaan kerja oleh salah satu pihak, bukanlah
pelanggaran atas pelaksanaan Perjanjian ini-------------------------------------------------------------
(4) Para Pihak setuju dan sepakat untuk melepaskan keberlakuan Pasal 1266 dan 1267 KUH
Perdata yang mensyaratkan ijin pengadilan dalam pengakhiran suatu perjanjian--------------
(5) Pada saat berakhirnya masa percobaan kerja, PIHAK I berhak untuk mengangkat atau
untuk tidak mengangkat PIHAK II menjadi pekerja tetap PIHAK I. Dalam hal PIHAK I tidak
mengangkat PIHAK II untuk menjadi pekerja tetap PIHAK I, maka PIHAK I akan memberi
pemberitahuan kepada PIHAK II mengenai hal tersebut, baik secara lisan maupun secara
tertulis---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(6) Apabila 7 (tujuh) hari sebelum masa percobaan kerja berakhir PIHAK I tidak memberikan
pemberitahuan apapun mengenai diangkat atau tidak diangkatnya PIHAK II menjadi
pekerja tetap, maka PIHAK II berhak menanyakan mengenai status hubungan kerja
selanjutnya kepada PIHAK I, baik secara lisan maupun secara tertulis---------------------------
(7) Apabila PIHAK II tidak menanyakan hal ihwal keputusan PIHAK I sebagaimana dimaksud
pada ayat (7) pasal ini dan ternyata sampai dengan berakhirnya masa percobaan kerja
tidak ada jawaban atau pemberitahuan apapun dari PIHAK I mengenai status kelanjutan
hubungan kerja, maka PIHAK I dianggap mengakhiri hubungan kerja sampai dengan
masa percobaan berakhir--------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal Pihak I ………...............

Paraf
Pihak II …….…………..
42
c. Dalam kondisi tertentu PIHAK I dapat memberikan ijin kepada PIHAK II untuk tidak
hadir bekerja, apabila PIHAK II berhalangan untuk hadir yang memenuhi ketentuan
yang telah ditetapkan dalam Peraturan Perusahaan, Keputusan Direksi, maupun
peraturan lain yang berlaku secara khusus di tempat PIHAK I maupun peraturan
perundangan lain yang berlaku secara umum di negara Republik Indonesia----------------
(3) Tata Tertib

a. PIHAK II harus datang pada waktu yang telah ditentukan sebagaimana diatur pada
ayat (1) pasal ini dan tidak boleh meninggalkan tempat pekerjaan sebelum waktu kerja
berakhir---------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada saat waktu kerja berlangsung PIHAK II wajib melakukan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan jabatannya----------------------------------------------------------------------------
c. Dalam hal PIHAK II melakukan pelanggaran disiplin dan/atau tata tertib yang terdapat
dalam Peraturan Perusahaan dan/atau peraturan perundang-undangan yang berlaku,
maka akan diberikan sanksi sesuai dengan yang diatur dalam Peraturan Perusahaan,
dengan ketentuan apabila pelanggaran PASAL 3sebagaimana dimaksud terkait dengan
masalah hukum, KOMPENSASI DAN CARAhak
tidak akan mengurangi PEMBAYARAN
dan kewenangan PIHAK I untuk
mengajukan penyelesaian masalah sesuai dengan ketentuan dan aturan hukum yang
PIHAKberlaku----------------------------------------------------------------------------------------------------------
I akan memberikan kompensasi atas jasa PIHAK II sebagai berikut:
d. PIHAK II berjanji untuk memegang teguh rahasia perusahaan PIHAK I dan rahasia
1. Gajijabatan
Pokok dengan
sebesarsebaik-baiknya--------------------------------------------------------------------------
Rp ______________ (_____________________ rupiah) per bulan
selama
e. PIHAK masa percobaan
II telah memahami kerja. Apabila PIHAKPeraturan
sepenuhnya II dinyatakan lulus masa
Perusahaan danpercobaan
berjanji kerja
akan
danmempelajari,
dinyatakan sebagaimematuhi, Pekerjadantetap, maka Gaji Pokok
melaksanakan segalaPIHAK II akandan
ketentuan menjadi
aturansebesar
yang
Rp tercantum
________________________ (___________________________________________
di dalamnya dengan sebaik-baiknya-----------------------------------------------------
rupiah)
f. PIHAK perIIbulan.
dengan kesadaran penuh tunduk, mematuhi, dan akan senantiasa memenuhi
2. GajiStandar
Pokok dibayarkan 1 (satu) kali(SPO)
Prosedur Operasional dalamyang
sebulan melalui
berlaku baikrekening bank yang
saat ini maupun ditentukan
di masa yang
olehakan
PIHAK I selambat-lambatnya
datang di tempat pekerjaan setiap tanggal
PIHAK 28, 30, atau 31 setiap bulan.
I.-----------------------------------------------------------
3. Gaji pokokIIyang
g. PIHAK juga dibayarkan
dengan kesadaran bersifat penuh
Gross, menerima
dan segala dankewajiban
mentaati perpajakan
semua ketentuan terkait
semua penghasilan yang diterima menjadi kewajiban PIHAK II.
yang dibuat secara sah yang menjadi pengganti Peraturan Perusahaan, Keputusan,
4. Uang sertaJabatan
norma dan sebesar Rp ____________
etika kerja lainnya yang berlaku(______________rupiah) perbulan yang
di tempat PIHAK I--------------------------
dibayarkan sesuai dengan kebijakan Direktur Utama.
5. Tunjangan Hari Raya diberikan secara PASAL proporsional
5 sesuai masa kerja, maximum 1 (satu)
kali Gaji Pokok, dengan PEMUTUSAN ketentuan hanya akan diterima
HUBUNGAN KERJA PIHAK II jika PIHAK II masih
bekerja pada PIHAK I, dan masa kerja PIHAK II paling sedikit 1 (satu) bulan sebelum
(1) pemberian
Para Pihak Tunjangan
sepakat bahwa Hari Raya.
Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya apabila:
6. Tunjangan
a. PIHAK IIHari Raya diberikan
meninggal selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum Hari Raya
dunia;--------------------------------------------------------------------------------
karyawan
b. PIHAK bersangkutan
II berstatus tersangka dalam suatu tindak pidana kejahatan;--------------------------
7. Kepesertaan BPJS baik
c. PIHAK II terbukti ketenagakerjaan
bekerja pada perusahaanmaupun kesehatan.
pesaing atau pihak lain, baik dengan status
8. Benefit
harian,atau tunjangan
kontrak, lainnya
pekerja tetap, dapat atau
freelance diberikan berdasarkan
dengan status kemampuan dan
apapun juga;------------------
pertimbangan PIHAK I sesuai dengan ketentuan dan
d. PIHAK II menolak mutasi atau penugasan yang terkait dengan pekerjaan kebijakan yang ditetapkan yang oleh
PIHAK I.
ditetapkan oleh PIHAK I;-----------------------------------------------------------------------------------
e. PIHAK II terbukti memberikan keterangan palsu/yang dipalsukan kepada PIHAK I;-------
f. PIHAK II tidak ditetapkan/diangkatPASAL menjadi4 karyawan tetap oleh PIHAK I pada saat
masa percobaan kerja yang SYARAT-SYARAT
dicantumkan dalam KERJA
Perjanjian ini telah berakhir;--------------
(1) Hari dan Jam Kerja Tanggal Pihak I ……..................

Paraf
a. Dalam menjalankan pekerjaannya sesuai dengan jabatan yang II ………………..
Pihaktelah disebutkan pada
Pasal 1 ayat (1) Perjanjian ini, PIHAK II diwajibkan untuk berdasarkan karakteristik
43
pekerjaan dan kebutuhan Perusahaan.
b. Kewajiban pemenuhan jam kerja sama sekali tidak mengindikasikan ketuntasan
prestasi yang wajib ditunaikan oleh PIHAK II. Ketuntasan prestasi dan pekerjaan
g. Adanya suatu keadaan atau kejadian tertentu yang dicantumkan di dalam Peraturan
Perusahaan atau Perjanjian Kerja Bersama yang dapat menyebabkan berakhirnya
hubungan kerja-----------------------------------------------------------------------------------------------
(2) Apabila terjadi salah satu atau beberapa keadaan sebagaimana diuraikan dalam ayat (1)
huruf a, b, c, d, e, f, atau g pasal ini, maka demi hukum disepakati telah terjadi Pemutusan
Hubungan Kerja, dan dengan demikian PIHAK I tidak perlu mendapatkan ijin instansi atau
lembaga yang berwenang memutus hubungan kerja dan PIHAK II tidak berhak atas ganti
rugi dan/atau kompensasi apapun juga dari PIHAK I sebagai akibat putusnya hubungan
kerja------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(3) Apabila salah satu pihak mengakhiri Perjanjian ini selama masa percobaan kerja, maka
Para Pihak tidak berhak atas ganti rugi dan/atau kompensasi apapun juga dari pihak
lainnya dalam Perjanjian ini, dan Para Pihak tidak wajib untuk memberikan ganti rugi
dan/atau kompensasi apapun juga kepada pihak lainnya dalam Perjanjian ini------------------
PASAL 6
(1) Segala masalah yang timbul karena hal-hal yang tidak tercantum dalam Perjanjian ini
maupun karena perbedaan interpretasi terhadap isi dari Perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh Para Pihak------------------------------------------------------
(2) Para Pihak setuju bahwa dalam musyawarah Para Pihak harus mencapai kata mufakat
paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak terjadinya perselisihan-------------------------
(3) Jika dalam waktu 30 (tiga puluh) hari Para Pihak tidak melaksanakan musyawarah oleh
sebab dan alasan apapun juga, maka dianggap tidak tercapai kata mufakat (kesepakatan)
mengenai penyelesaian perselisihan-----------------------------------------------------------------------
(4) Dalam hal terjadi perundingan/musyawarah, Para Pihak setuju untuk membuat risalah
perundingan (musyawarah) tertulis, dan bersedia menandatanganinya---------------------------
(5) Risalah perundingan tersebut sekurang-kurangnya memuat:----------------------------------------
a. Identitas Pengusaha;---------------------------------------------------------------------------------------
b. Identitas Pekerja;--------------------------------------------------------------------------------------------
c. Waktu dan Tempat Perundingan;-----------------------------------------------------------------------
d. Latar Belakang Perselisihan;-----------------------------------------------------------------------------
e. Pendapat Pekerja/ Pengusaha;--------------------------------------------------------------------------
f. Pendapat Pengusaha/ Pekerja;--------------------------------------------------------------------------
g. Jawaban dan/atau Penawaran Akhir Pekerja/Pengusaha;---------------------------------------
h. Jawaban dan/atau Penawaran Akhir Pengusaha/Pekerja;---------------------------------------
i. Kesimpulan Akhir--------------------------------------------------------------------------------------------
(6) Apabila salah satu pihak atau keduabelah pihak tidak menandatangani risalah
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) pasal ini karena alasan dan sebab apapun juga,
maka perundingan dianggap telah dilakukan oleh Para Pihak, namun gagal mencapai
kesepakatan-------------------------------------------------------------------------------------------------------
(7) Dalam hal tidak tercapai kesepakatan diantara Para Pihak mengenai penyelesaian
perselisihan, maka Para Pihak akan menempuh penyelesaian melalui jalur hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.------------------------------------------------
Tanggal Pihak I …….................

Paraf
Pihak II ………………..
44
PASAL 7
PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diberlakukan semua hak dan
kewajiban yang diatur dalam Peraturan Perusahaan, yang telah disahkan oleh PT
AMANTAKA.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
(2) Hal-hal lainnya yang belum cukup terurai atau belum cukup jelas di antara Para Pihak,
dapat dibuat dalam suatu addendum secara tertulis oleh Para Pihak.-----------------------------
Demikian Perjanjian ini dibuat di Denpasar dan ditandatangani oleh Para Pihak dalam
rangkap 2 (dua) dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga dimana masing-
masing pihak telah mengetahui dan memahami isinya, serta memiliki kekuatan hukum yang
sama.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PIHAK I PIHAK II
(nama) (nama karyawan)

(jabatan)
45
b. Perjanjian kerja waktu tidak tertentu tanpa probation
PERJANJIAN KERJA WAKTU TIDAK TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------------------------------------------------

1. Manajemen/Direksi PT. AMANTAKA dan dalam hal ini diwakili oleh : --------------------------
Nama : ------------------------------------------------------------------------------------------------
NIP : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Jabatan : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK I ( Pengusaha) -----------------------------------------
2. Nama : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Tmpt /Tgl. Lhr : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin: -----------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II ( Pekerja) ---------------------------------------------
a. Yang sebelumnya menerangkan bahwa : -----------------------------------------------------------------

PIHAK I merupakan direktur RSIA PUCUK PERMATA HATI dibawah naungan PT
AMANTAKA yang beralamat di Jl. Teuku Umar Barat no. 71 XX Denpasar, berkedudukan
Hukum di Denpasar, didirikan berdasarkan Akte Pendirian Perseroan Terbatas dengan
Notaris Ni Putu Arysanthi, SH, No.01 tanggal 21 Januari 2009. PIHAK I memerlukan
tenaga kerja untuk menunjang kegiatan usahanya. ----------------------------------------------------
b. Bahwa PIHAK II adalah seorang pekerja yang profesional serta memiliki keterampilan dan
pengetahuan, telah dewasa dan cakap untuk bertindak secara hukum dan bersedia
menundukkan diri dan taat pada semua ketentuan dan aturan hukum ketenagakerjaan
yang berlaku serta pada Peraturan Perusahaan.--------------------------------------------------------
c. Bahwa PIHAK I bersedia mempekerjakan PIHAK II, dan PIHAK II bersedia bekerja pada
PIHAK I.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Bahwa Perjanjian ini hanya akan berlaku apabila telah tercapai kesepakatan menyeluruh
di antara Para Pihak mengenai hal-hal yang akan diberikan PIHAK I kepada PIHAK II
sebagai kompensasi dan hal-hal/kerja yang akan dilakukan PIHAK II bagi kepentingan
PIHAK I sesuai dengan maksud dan tujuan Perjanjian ini.--------------------------------------------
Selanjutnya, Para Pihak masing-masing bertindak dalam kapasitas/kedudukan mereka

seperti yang telah disebutkan diatas menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri
pada Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu (yang bersama-sama dengan lampiran,
perubahan, penambahan, dan/atau perpanjangan selanjutnya disebut “Perjanjian”) ini dengan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:---------------------------------------------------
PASAL 1
JABATAN DAN TEMPAT PEKERJAAN
(1) Kedua pihak telah sepakat perjanjian kerja ini berlaku sampai pekerja berumur 55 (lima
puluh lima) tahun dan atau memasuki masa pensiun sesuai dengan undang-undang
ketenagakerjaan yang berlaku--------------------------------------------------------------------------------
46
Tanggal Pihak I …………..............
Paraf
Pihak II …………………..
(2) PIHAK I menerima PIHAK II sebagai pekerja, dengan tugas dan jabatan sebagai (jabatan
terakhir di unit ..…). Rincian mengenai tugas dan kewajiban PIHAK II akan diberikan
lebih lanjut oleh PIHAK I----------------------------------------------------------------------------------------
(3) Masa kerja sebagai karyawan tetap yang tertuang dalam Perjanjian Kerja Waktu Tidak
Tertentu (PKWTT) terhitung mulai tanggal (tgl/bulan/tahun)------------------------------------------
(4) Penempatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal 1 Perjanjian ini sama sekali tidak
mereduksi hak dan wewenang PIHAK I untuk menugaskan dan/atau menempatkan PIHAK
II di tempat manapun di seluruh Indonesia atau di luar negeri dalam rangka
pengembangan dan peningkatan bisnis/usaha PIHAK I, termasuk namun tidak terbatas
pada posisi jabatan lain yang dianggap pantas untuk ditempati dan dilaksanakan oleh
PIHAK II.
(5) PIHAK II berjanji dan setuju bahwa selama memiliki hubungan kerja dengan PIHAK I, tidak
akan menerima dan/atau melakukan hubungan kerja dengan pihak lain, kecuali dengan
persetujuan secara tertulis terlebih dahulu dari PIHAK I.
PASAL 2
KOMPENSASI DAN CARA PEMBAYARAN
PIHAK I akan memberikan kompensasi atas jasa PIHAK II sebagai berikut:-------------------------

1. Gaji Pokok sebesar Rp ______________ (_____________________ rupiah) per bulan.---
2. Gaji Pokok dibayarkan 1 (satu) kali dalam sebulan melalui rekening bank yang ditentukan
oleh PIHAK I selambat-lambatnya setiap tanggal 28, 30, atau 31 setiap bulan.-----------------
3. Gaji pokok yang dibayarkan bersifat Gross, dan segala kewajiban perpajakan terkait
semua penghasilan yang diterima menjadi kewajiban PIHAK II.------------------------------------
4. Uang Jabatan sebesar Rp ____________ (______________rupiah) perbulan yang
dibayarkan sesuai dengan kebijakan Direktur.-----------------------------------------------------------
5. Tunjangan Hari Raya diberikan secara proporsional sesuai masa kerja, maximum 1 (satu)
kali Gaji Pokok, dengan ketentuan hanya akan diterima PIHAK II jika PIHAK II masih
bekerja pada PIHAK I, dan masa kerja PIHAK II paling sedikit 1 (satu) bulan sebelum
pemberian Tunjangan Hari Raya. ---------------------------------------------------------------------------
6. Tunjangan Hari Raya diberikan selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum Hari Raya
karyawan bersangkutan.---------------------------------------------------------------------------------------
7. Kepesertaan BPJS baik ketenagakerjaan maupun kesehatan.--------------------------------------
8. Benefit atau tunjangan lainnya dapat diberikan berdasarkan kemampuan dan
pertimbangan PIHAK I sesuai dengan ketentuan dan kebijakan yang ditetapkan oleh
PIHAK I.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PASAL 3
SYARAT-SYARAT KERJA
(1) Hari dan Jam Kerja.----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Dalam menjalankan pekerjaannya sesuai dengan jabatan yang telah disebutkan pada
Pasal 1 ayat (1) Perjanjian ini, PIHAK II diwajibkan untuk bekerja berdasarkan
karakteristik pekerjaan dan kebutuhan Perusahaan.-----------------------------------------------
b. Kewajiban pemenuhan jam kerja sama sekali tidak mengindikasikan ketuntasan
prestasi yang wajib ditunaikan oleh PIHAK II. Ketuntasan prestasi dan pekerjaan
PIHAK II tetap mengikuti hal-hal yang diatur dan dituangkan dalam Job Description,
Standar Prosedur -------------------------------------------------------------------------------------------
47
Tanggal Pihak I …..………...............

Paraf
Pihak II ……………………..
Operasional (SPO), dalam bekerja sebagaimana dilakukan untuk posisi yang ditempati
oleh PIHAK II.-------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Dalam keadaan tertentu, PIHAK II diharapkan dapat melaksanakan pekerjaannya
diluar hari dan waktu yang telah ditentukan tersebut diatas.-------------------------------------
(2) Kehadiran----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. PIHAK II diwajibkan untuk hadir bekerja pada hari dan waktu yang telah ditentukan
oleh PIHAK I. ------------------------------------------------------------------------------------------------
b. PIHAK II diwajibkan untuk mencatatkan waktu datang dan waktu pulangnya dengan
menggunakan sarana yang telah disediakan oleh PIHAK I.--------------------------------------
c. Dalam kondisi tertentu PIHAK I dapat memberikan ijin kepada PIHAK II untuk tidak
hadir bekerja, apabila PIHAK II berhalangan untuk hadir yang memenuhi ketentuan
yang telah ditetapkan dalam Peraturan Perusahaan, Keputusan Direksi, maupun
peraturan lain yang berlaku secara khusus di tempat PIHAK I maupun peraturan
perundangan lain yang berlaku secara umum di negara Republik Indonesia.---------------
(3) Tata Tertib

a. PIHAK II harus datang pada waktu yang telah ditentukan sebagaimana diatur pada
ayat (1) pasal ini dan tidak boleh meninggalkan tempat pekerjaan sebelum waktu kerja
berakhir.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada saat waktu kerja berlangsung PIHAK II wajib melakukan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan jabatannya.---------------------------------------------------------------------------
c. Dalam hal PIHAK II melakukan pelanggaran disiplin dan/atau tata tertib yang terdapat
dalam Peraturan Perusahaan dan/atau peraturan perundang-undangan yang berlaku,
maka akan diberikan sanksi sesuai dengan yang diatur dalam Peraturan Perusahaan,
dengan ketentuan apabila pelanggaran sebagaimana dimaksud terkait dengan
masalah hukum, tidak akan mengurangi hak dan kewenangan PIHAK I untuk
mengajukan penyelesaian masalah sesuai dengan ketentuan dan aturan hukum yang
berlaku. --------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. PIHAK II berjanji untuk memegang teguh rahasia perusahaan PIHAK I dan rahasia
jabatan dengan sebaik-baiknya.-------------------------------------------------------------------------
e. PIHAK II telah memahami sepenuhnya Peraturan Perusahaan dan berjanji akan
mempelajari, mematuhi, dan melaksanakan segala ketentuan dan aturan yang
tercantum di dalamnya dengan sebaik-baiknya.-----------------------------------------------------
f. PIHAK II dengan kesadaran penuh tunduk, mematuhi, dan akan senantiasa memenuhi
Standar Prosedur Operasional (SPO), yang berlaku baik saat ini maupun di masa yang
akan datang di tempat pekerjaan PIHAK I.
g. PIHAK II juga dengan kesadaran penuh menerima dan mentaati semua ketentuan
yang dibuat secara sah yang menjadi pengganti Peraturan Perusahaan, Keputusan,
serta norma dan etika kerja lainnya yang berlaku di tempat PIHAK I.-------------------------
PASAL 4
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA
(1) Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya apabila:
a. PIHAK II meninggal dunia;--------------------------------------------------------------------------------
Tanggal Pihak I ……...................
Paraf
Pihak II …………..…….. 48
b. PIHAK II berstatus tersangka dalam suatu tindak pidana kejahatan;--------------------------
c. PIHAK II terbukti bekerja pada perusahaan pesaing atau pihak lain, baik dengan status
harian, kontrak, pekerja tetap, freelance atau dengan status apapun juga;------------------
d. PIHAK II menolak mutasi atau penugasan yang terkait dengan pekerjaan yang
ditetapkan oleh PIHAK I;-----------------------------------------------------------------------------------
e. PIHAK II terbukti memberikan keterangan palsu atau yang dipalsukan kepada PIHAK I;
f. PIHAK II tidak ditetapkan/diangkat menjadi karyawan tetap oleh PIHAK I pada saat
masa percobaan kerja yang dicantumkan dalam Perjanjian ini telah berakhir;--------------
g. Adanya suatu keadaan atau kejadian tertentu yang dicantumkan di dalam Peraturan
Perusahaan atau Perjanjian Kerja Bersama yang dapat menyebabkan berakhirnya
hubungan kerja-----------------------------------------------------------------------------------------------
(2) Apabila terjadi salah satu atau beberapa keadaan sebagaimana diuraikan dalam ayat (1)
huruf a, b, c, d, e, f, atau g pasal ini, maka demi hukum disepakati telah terjadi Pemutusan
Hubungan Kerja, dan dengan demikian PIHAK I tidak perlu mendapatkan ijin instansi atau
lembaga yang berwenang memutus hubungan kerja dan PIHAK II tidak berhak atas ganti
rugi dan/atau kompensasi apapun juga dari PIHAK I sebagai akibat putusnya hubungan
kerja.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(3) Apabila salah satu pihak mengakhiri Perjanjian ini, maka Para Pihak tidak berhak atas
ganti rugi dan/atau kompensasi apapun juga dari pihak lainnya dalam Perjanjian ini, dan
Para Pihak tidak wajib untuk memberikan ganti rugi dan/atau kompensasi apapun juga
kepada pihak lainnya dalam Perjanjian ini.----------------------------------------------------------------
PASAL 5
(1) Segala masalah yang timbul karena hal-hal yang tidak tercantum dalam Perjanjian ini
maupun karena perbedaan interpretasi terhadap isi dari Perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh Para Pihak.-----------------------------------------------------
(2) Para Pihak setuju bahwa dalam musyawarah Para Pihak harus mencapai kata mufakat
paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak terjadinya perselisihan.-------------------------
(3) Jika dalam waktu 30 (tiga puluh) hari Para Pihak tidak melaksanakan musyawarah oleh
sebab dan alasan apapun juga, maka dianggap tidak tercapai kata mufakat (kesepakatan)
mengenai penyelesaian perselisihan.-----------------------------------------------------------------------
(4) Dalam hal terjadi perundingan/musyawarah, Para Pihak setuju untuk membuat risalah
perundingan (musyawarah) tertulis, dan bersedia menandatanganinya.--------------------------
(5) Risalah perundingan tersebut sekurang-kurangnya memuat:----------------------------------------
a. Identitas Pengusaha;---------------------------------------------------------------------------------------
b. Identitas Pekerja;--------------------------------------------------------------------------------------------
c. Waktu dan Tempat Perundingan;-----------------------------------------------------------------------
d. Latar Belakang Perselisihan;-----------------------------------------------------------------------------
e. Pendapat Pekerja/ Pengusaha;--------------------------------------------------------------------------
f. Pendapat Pengusaha/ Pekerja;--------------------------------------------------------------------------
g. Jawaban dan/atau Penawaran Akhir Pekerja/Pengusaha;---------------------------------------
h. Jawaban dan/atau Penawaran Akhir Pengusaha/Pekerja;---------------------------------------
i. Kesimpulan Akhir.-------------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal Pihak I …..…...............

Paraf 49
(6) Apabila salah satu pihak atau keduabelah pihak tidak menandatangani risalah
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) pasal ini karena alasan dan sebab apapun juga,
maka perundingan dianggap telah dilakukan oleh Para Pihak, namun gagal mencapai
kesepakatan.------------------------------------------------------------------------------------------------------
(7) Dalam hal tidak tercapai kesepakatan diantara Para Pihak mengenai penyelesaian
perselisihan, maka Para Pihak akan menempuh penyelesaian melalui jalur hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.------------------------------------------------
PASAL 6
PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diberlakukan semua hak dan
kewajiban yang diatur dalam Peraturan Perusahaan, yang telah disahkan oleh Kantor
Departemen Ketenagakerjaan setempat serta ketentuan dan aturan lain yang berlaku di
tempat PIHAK I, seperti misalnya Key Performance Indicator (KPI), Standar Prosedur
Operasional (SPO), dan ketentuan yang berlaku lainnya.---------------------------------------------
(2) Hal-hal lainnya yang belum cukup terurai atau belum cukup jelas di antara Para Pihak,
dapat dibuat dalam suatu addendum secara tertulis oleh Para Pihak.-----------------------------
Demikian Perjanjian ini dibuat di Denpasar dan ditandatangani oleh Para Pihak dalam
rangkap 2 (dua) dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga dimana masing-
masing pihak telah mengetahui dan memahami isinya, serta memiliki kekuatan hukum yang
sama.
PIHAK I PIHAK II
(nama) (nama karyawan)
(jabatan)
50
3. Perjanjian Bersama Setelah Resign
PERJANJIAN BERSAMA
No : ……………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini : -------------------------------------------------------------

1. Manajemen/Direksi PT. AMANTAKA dan dalam hal ini diwakili oleh : -----------
Nama : ---------------------------------------------------------------------------------
NIP : ---------------------------------------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------------------------------------
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK I ( Pengusaha) --------------------------
2. Nama : --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : --------------------------------------------------------------------------------
Tmpt /Tgl. Lhr : --------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan : --------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin: --------------------------------------------------------------------------------
Agama : --------------------------------------------------------------------------------
Untuk Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II ( Pekerja Resign) -------------------
1. Yang sebelumnya menerangkan bahwa : --------------------------------------------------

PIHAK I merupakan direktur RSIA PUCUK PERMATA HATI dibawah naungan
PT AMANTAKA yang beralamat di Jl. Teuku Umar Barat no. 71 XX Denpasar,
berkedudukan Hukum di Denpasar, didirikan berdasarkan Akte Pendirian
Perseroan Terbatas dengan Notaris Ni Putu Arysanthi, SH, No.01 tanggal 21
Januari 2009. PIHAK I memerlukan tenaga kerja untuk menunjang kegiatan
usahanya. ------------------------------------------------------------------------------------------
2. PIHAK II merupakan perseorangan yang sudah menyatakan keluar dari
pekerjaannya (resign) dari kegiatan usaha PIHAK I. ------------------------------------
Berdasarkan hasil perundingan yang dilakukan antara Para Pihak tersebut, Para
Pihak dengan ini menyatakan sepakat bahwa:------------------------------------------------
1. Efektif per (tgl/bl/th), PIHAK II telah menyatakan pengunduran dirinya dari

perusahaan dan oleh karenanya PIHAK II tidak lagi menjadi karyawan
perusahaan dan sejak tanggal tersebut hubungan kerja antara PIHAK II dan
Perusahaan dinyatakan berakhir secara sah.---------------------------------------------
2. PIHAK II menyatakan bahwa ia telah menyepakati Kesepakatan ini
berdasarkan keputusannya sendiri, dilakukan dilakukan dalam kondisi sehat
dengan penuh kesadaran tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun.----------------
Tanggal Paraf Pihak I ……..................
51
Pihak II ……….………..
3. Sehubungan dengan berakhirnya hubungan kerja antara Perusahaan dan

PIHAK II, PIHAK II menyepakati adanya kompensasi sebesar (nominal rupiah)
yang diterima dari perusahaan sebagai konsekuensi yang timbul dari
pengunduran dirinya dari perusahaan.------------------------------------------------------
4. Atas pembayaran tersebut sebagaimana dimaksud di atas, PIHAK II dengan
ini menyatakan menerimanya sebagai pelunasan penuh atas seluruh hak
PIHAK II sehubungan dengan pengakhiran hubungan kerjanya dengan PIHAK
I.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Tanpa mengurangi kewajiban lain, baik yang tersurat maupun yang tersirat
yang dimiliki oleh PIHAK II sehubungan dengan kerahasiaan informasi
Perusahaan, PIHAK II sepakat untuk senantiasa tetap menjaga kerahasiaan
dari informasi rahasia Perusahaan (termasuk pihak-pihak lain yang terafiliasi
dengan Perusahaan) tersebut baik selama masa kerja maupun sesudah
berakhirnya hubungan kerjanya dengan Perusahaan.----------------------------------
6. PIHAK II, sepakat bahwa isi dari Pejanjian Bersama ini, dan segala sesuatu
yang timbul darinya merupakan hal yang rahasia dan tidak boeh dibuka atau
diketahui baik langsung maupun tidak langsung kecuali untuk mendapatkan
nasehat profesional sehubungan dengan persyaratannya, sepanjang
diperkenankan oleh peraturan yang berlaku atau sepanjang diperlukan untuk
menjalankan ketentuannya.--------------------------------------------------------------------
7. Sejak tanggal kesepakatan ini, PIHAK II dengan ini berjanji untuk:----------------
a. tidak melakukan aktivitas termasuk dan tidak terbatas untuk kepentingan
pihak lain manapun, yang dapat merugikan Perusahaan, baik langsung
maupun tidak langsung, materiil maupun immateriil;-------------------------------
b. tidak melakukan aktivitas apapun yang dapat menganggu ketenangan kerja
karyawan Perusahaan pihak-pihak lain yang terafiliasi dengan Perusahaan;
c. tidak akan membuat pernyataan-pernyataan apapun yang dapat
memberikan dampak negatif (seperti bentuk penghasutan) terhadap
reputasi Perusahaan, para pegawai, direksi, komisaris, pemegang saham,
agen, atau pihak-pihak lain yang terafiliasi dengan Perusahaan baik
sejarang maupun yang terdahulu;-------------------------------------------------------
d. tidak akan menyatakan dirinya sebagai perwakilan Perusahaan maupun
perusahaan terafiliasi lainnya.------------------------------------------------------------
8. Para Pihak sepakat bahwa jika PIHAK II melanggar ketentuan Perjanjian
Bersama ini maka Perusahaan berhak untuk mengambil langkah-langkah yang
52
diperlukan sepanjang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan
yang berlaku untuk menegakkan haknya berdasarkan Kesepakatan ini.----------
Tanggal Pihak I …….................

Paraf
9. PIHAK II harus
mengembalikan seluruh catatan-catatan, memo, disk komputer (CD-ROM,
disket, USB, etc), informasi yang rahasia, kunci-kunci, kata kunci atau arsip
dan seluruh asset perusahaan lainnya yang merupakan milik dari atau
berhubungan dengan kegiatan usaha PIHAK I maupun perusahaan lain yang
terafiliasi.-------------------------------------------------------------------------------------
10. Dengan ditandatangani Perjanjian Bersama ini maka PIHAK II dengan ini
menyatakan dan menjamin tidak akan melakukan tuntutan apapun dan untuk
melepaskan dan membebaskan perusahaan (termasuk para pegawai, Direksi,
Komisaris, pemegang saham serta para pihak terafiliasi lainnya baik yang
sekarang, yang akan datang maupun yang terdahulu dari segala bentuk
tuntutan (baik hukum maupun finansial) sehubungan dengan berakhirnya
hubungan kerjanya.------------------------------------------------------------------------------
11. Perjanjian Bersama ini diatur berdasarkan ketentuan hukum negara Republik
Indonesia, dan para pihak tunduk kepada yurisdiksi pengadilan di Republik
Indonesia.-------------------------------------------------------------------------------------------
12. Bila terjadi perselisihan terkait perjanjian bersama ini, maka para pihak
sepakat untuk mengutamakan musyawarah dalam rangka penyelesainnya,
dan bila hal tersebut tidak tercapai maka para pihak sepakat
menyelesaikannya di Pengadilan Hubungan Indutrial di mana perusahaan
berdomisili.-----------------------------------------------------------------------------------------
13. Isi dari Perjanjian Bersama ini merupakan satu kesatuan dari semua
kesepakatan antara para pihak berkaitan dengan ketentuan didalamnya,
Sesuai dengan ketentuan tersebut, ketentuan dalam Perjanjian Bersama ini
melampaui dan menggantikan semua kesepakatan sebelumnya, perundingan-
perundingan, diskusi-diskusi, pernyataan-pernyataan, janji-janji dan
pengaturan lainnya berkaitan dengan ketentuan-ketentuan tersebut.--------------
14. Definisi-----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Klaim berarti setiap tindakan, sebab dari suatu tindakan, proses, tuntutan,
gugatan atau permintaan biaya yang timbul akibat hukum, dalam ekuitas
atau berdasarkan ketentuan peraturan, dan tanpa mengesampingkan
luasnya ketentuan berikut, termasuk tetapi tidak terbatas pada tuntutan
atas pemberitahuan pemutusan hubungan kerja, pembayaran sebagai
ganti pemberitahuan, gaji, upah, remunerasi atau pembayaran atau setiap
kompensasi baik dalam bentuk uang maupun bentuk lainnya, pesangon,
bonus, insentif, pembayaran komisi, pemberian atas atau kompensasi
53
terhadap kerugian atas saham atau opsi saham, kontribusi dana pensiun,
hak atas cuti tahunan atau cuti masa kerja yang terakrual dan belum
diambil dan secara pro-rata.---------------------------------------------------------------
Tanggal Pihak I ………...............

Paraf
Pihak II ……………..…..
b. Informasi rahasia
termasuk tetapi tidak terbatas pada:----------------------------
(i) Gambar, disain, spesifikasi, rencana, sistem, know-how dan informasi
lainnya termasuk yang merupakan milik pihak-pihak yang terafiliasi
dengan Perusahaan;--------------------------------------------------------------------
(ii) Klien Perusahaan dan informasi tentang pelanggan termasuk tetapi
tidak terbatas pada identitas dan alamat dari pelanggan, nilai pelanggan
dan akun pelanggan, pembiayaan dan pengaturan imbal jasa serta
ketentuan dan persyaratan dalam menangani klien atau pelanggan
tertentu;-------------------------------------------------------------------------------------
(iii) Informasi tentang supplier Perusahan termasuk tetapi tidak terbatas
pada identitas supplier, harga pasokan dan ketentuan serta persyaratan
pemasokan;-------------------------------------------------------------------------------
(iv) Informasi tentang pemasaran dan keuangan Perusahaan, rencana
pemasaran, rencana usaha, informasi biaya dan kebijakan tentang
harga;---------------------------------------------------------------------------------------
(v) setiap informasi tentang tuntutan/gugatan, perselisihan atau
penyelesaian yang melibatkan Perusahaan.-------------------------------------
c. Informasi Rahasia tidak termasuk informasi merupakan domain publik atau
yang diketahui secara umum atau dapat diperoleh dari publikasi atau
penggunaan komersil untuk publik secara umum (kecuali jika merupakan
hasil dari pelanggaran Perjanjian ini atau perjanjian lainnya) atau yang
wajib diungkapkan secara hukum.-------------------------------------------------------
d. Untuk keperluan definisi “Informasi Rahasia”, istilah “Perusahaan” berarti
Perusahan, perusahaan-perusahaan terafiliasi atau pejabat, direksi,
komisaris, agen, karyawan, pemegang saham atau pihak lain yang memiliki
kepentingan terhadap Perusahaan baik sekarang, di masa datang dan
yang terdahulu.-------------------------------------------------------------------------------
Demikian Perjanjian Bersama ini dibuat di Denpasar dan ditandatangani oleh Para
Pihak dalam rangkap 2 (dua) dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga dimana masing-masing pihak telah mengetahui dan memahami
isinya, serta memiliki kekuatan hukum yang sama.-------------------------------------------
Ditandatangani untuk dan atas nama
54
PIHAK I, PIHAK II,
(Anak Perusahaan)
(Nama) (Nama karyawan)

Direktur
i. Surat Pengunduran Diri
Kepada Yth.
Di
Tempat
Dengan Hormat
Melalui surat ini saya:

Nama :
NIP :
Alamat :
Unit Kerja :
Bermaksud mengundurkan diri dari posisi saya sebagai ……………….....……………………
terhitung mulai tanggal ……………………………… 20….
Saya ucapkan terimakasih atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk bekerja di
lingkungan RSIA. Pucuk Permata Hati.
Surat pengunduran diri ini saya buat sesuai dengan prosedur, dalam keadaan sehat dan tanpa ada
paksaan maupun motivasi negatif dari pihak manapun serta saya tidak akan menuntut
dikemudian hari.
Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sesungguhnya. Akhir kata saya ucapkan
terimakasih.
Hormat Saya 55
3. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum :
a. Surat Keterangan
1) Bentuk dan susunan naskah surat keterangan adalah sebagai
berikut:
a) Kop surat keterangan terdiri atas logo di bagian kiri, nama dan
alamat RS terletak di tengah.
b) Kepala
Tulisan surat keterangan ……………………. Ditulis dengan huruf
kapital, bold diletakkan ditengah margin dan digaris bawahi
c) Batang Tubuh
Batang tubuh surat keterangan terdiri atas :
(1) Nama lengkap pasien
(2) Nomer RM
(3) Jenis kelamin pasien
(4) Tanggal lahir
(5) Alamat
(6) Pekerjaan
(7) Keterangan berapa lama waktu berlakunya surat keterangan
dan menerangkan kondisi pasien
d) Kaki
(1) Tanggal surat
(2) Nama dan tanda tangan dokter yang mengeluarkan surat
keterangan
(1) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat keterangan
56
jenis kertas HVS putih 70 gram. Dalam satu lembar kertas dapat
di gunakan untuk 2 surat keterangan
(2) Penulisan :
Setiap surat keterangan pengetikannya menggunakan komputer
dengan menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12, spacing 1,5
Penulisan dengan tangan harus menggunakan huruf balok , jelas
terbaca minimal oleh 2 orang lain.
CONTOH SURAT KETERANGAN

DP A3-8 rev 01
Denpasar : Jl. P. Serangan No. 7 Telp. (0361) 233787 Fax. (0361)
Denpasar Bali231177
Ubung : Jl. Cokroaminoto No. 356 Telp. (0361) 425744 Fax. (0361) 430557
Nusa Dua : Jl. Siligita Blok I No.14 Telp. (0361) 775827 Fax. (0361) 771388
SURAT KETERANGAN SAKIT

Bersama ini kami menerangkan bahwa :
Nama :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Memerlukan istirahat selama .…… (…………) hari karena sakit, terhitung mulai tanggal
…………….. sampai dengan tanggal …………………
Demikian surat keterangan ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan tambahan : ……………………………………….
Denpasar,
RSU SURYA HUSADHA
(................................................................)
b. Formulir yang tersimpan dalam Rekam Medik (RM) Pasien
57
1) Bentuk dan susunan naskah formulir Rekam Medik pasien adalah
sebagai berikut :
a) Kepala
(1) Nomer RM (Rekam Medik) formulir, diletakkan di sudut atas
kanan margin
(2) Logo RSIA. Pucuk Permata Hati pada kolom header formulir,
diletakkan di sudut kiri kolom. Nama dan alamat RS terletak di
tengah kolom header.
(3) Judul/ Nama Formulir, pada bagian tengah kolom header.
(4) Identitas Pasien, pada kolom ini berisi Nama lengkap pasien,
Nomer RM, Jenis kelamin pasien, Tanggal lahir dan Alamat
pasien, ditulis pada kanan kolom header, atau bisa
ditempelkan Barcode pasien
b) Batang Tubuh
Berisi narasi, kolom-kolom pilihan, dan gambar-gambar terkait
hasil/ data yang diperlukan dalam dokumentasi pada formulir.
c) Kaki
(1) Tanggal formulir diisi
(2) Nama dan tanda tangan PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
yang membuat/ melengkapi formulir RM pasien.
(1) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat keterangan
jenis kertas HVS putih 70 gram/ dengan kertas khusus tertentu
sesuai dengan kebutuhan unit pelayanan.
(2) Penulisan
Setiap surat keterangan pengetikannya menggunakan komputer
dengan menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12/ sesuaikan
dengan kolom, spacing 1,5.
Penulisan dengan tangan harus menggunakan huruf balok, jelas
terbaca minimal oleh 2 orang lain.
Tanda pengisian pilihan/ dalam kolom dengan menggunakan
tanda X
58
Contoh Formulir yang tersimpan di Rekam Medik Pasien
RM : ...........................................
Nama : ………………….
No RM : …………L / P
JUDUL FORMULIR
Tgl Lahir : ………………….
Alamat : ………………….
Buat bentuk formulir sesuai kebutuhan data yang akan didokumentasikan, dalam bentuk
narasi, pilihan – pilihan, gambar, dsb
59
c. Surat Tugas
1) Bentuk dan susunan naskah surat ijin adalah sebagai berikut :
a) Kop surat tugas terdiri atas logo di bagian kiri, nama dan alamat
RS terletak di tengah.
b) Kepala
Di bagian tengah ditulis surat tugas (menggunakan huruf kapital,
bold dan bergaris bawah), nomor surat berada di bawah tulisan
surat tugas
c) Batang Tubuh
Batang tubuh surat tugas dimulai dengan kalimat “yang bertanda
tangan di bawah ini” diikuti dengan Nama, Jabatan dan
Instansipemberi perintah tugas (dalam hal ini direktur/ direktur
utama)
Diikuti dengan kalimat “Dengan ini menugaskan kepada:” diikuti
dengan identitas pegawai yang ditugaskan, tugas yang harus
dilaksanakannya, hari/tanggal dan tempat tugas dinas
dilaksanakan serta sumber dana/biaya penugasan tersebut.
d) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
(a) Tempat dan tanggal surat tugas;
(b) RSIA. Pucuk Permata Hati yang mengeluarkan surat tugas;
(c) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan/ yang memberi
surat tugas;
(d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
(e) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal capital;
(f) Cap rumah sakit.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:
(a) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai
yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri
atas kolom nomor urut, nama, jabatan dan keterangan.
60
(b) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.

a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat tugas
menggunakan kertas folio (A4) ukuran (210 x 297mm) dengan
b) Penulisan :
Setiap surat tugas pengetikannya menggunakan komputer
dengan menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12.
c) Penomoran surat tugas
Nomor : …./xxxx/Int/…./xxxx
Kode surat Interen

Nomor urut surat
RSIA
Bulan
Tahun
61
FORMAT SURAT TUGAS

Denpasar Bali
SURAT TUGAS
No……. /RSIA/Int/bln /Tahun
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan :
Instansi :
Dengan ini menugaskan kepada:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk tujuan :
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Biaya :
Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

dan penuh rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di: Denpasar

Pada Tanggal: ……/…….../………….
(Cap) RSIA. Pucuk Permata Hati
62
(Nama Pejabat yang memberi tugas)
Jabatan
d. Surat Kuasa
1) Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo di bagian kiri, nama dan alamat
RS terletak di tengah.
b) Kepala
Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital,
bold, garis bawah dan diletakkan di tengah margin.
c) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.
d) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
(1) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
(2) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
(3) Materai.
2) Tata cara penulisan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat undangan
b) Penulisan
Setiap surat undangan pengetikannya menggunakan komputer
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
63
FORMATNASKAH SURAT KUASA

Denpasar Bali
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya disebut dengan PENERIMA KUASA
UNTUK
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Denpasar,…../…../………….
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
64
materai
(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)
e. Surat Undangan
1) Bentuk dan susunan naskah surat undangan adalah sebagai berikut:
a) Kop surat undangan terdiri atas logo di bagian kiri, nama dan
b) Kepala
(1) Tulisan surat undangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital, bold, garis bawah dan diletakkan di tengah margin.
(2) Nomor, Lampiran dan Perihal di tulis di sebelah kiri
undangan
(3) Alamat tujuan di letakkan di sebelah kiri di bawah Perihal
surat .
c) Batang Tubuh
Batang tubuh surat undangan terdiri atas :
(1) Kalimat pembuka
(2) Isi undangan terdiri atas hari/tanggal, jam, tempat dan acara
(3) Kalimat penutup
d) Kaki
Kaki terdiri atas
(1) Tempat, tanggal,bulan dan tahun surat
(2) Tanda tangan
(3) Nama jelas pejabat yang mengundang
(4) Jabatan yang bertanda tangan
(5) Stempel instansi
a) Ukuran kertas
b) Penulisan :
65
Penomoran surat undangan sebagai berikut:
……./xxxx/xxxxx/…../………
Nomor urut surat undangan
Singkatan Unit Kerja
RSIA
Bulan dalam huruf Romawi
Tahun surat undangan
FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

Denpasar Bali
SURAT UNDANGAN
Nomor : ……/xxxx/……/bln/tahun
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth ,
Dr/Bpk/Ibu ……………………………….
Di Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengundang dr/bapak/Ibu pada
pertemuan………………., yang diselenggarakan pada ;
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Mengingat pertemuan tersebut sangat penting, kami mohon kehadiran
dr/Bapak/Ibu pada waktu yang telah ditentukan. 66
Atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih
Denpasar,…/…/………………
f. Surat Panggilan
1) Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
a) Kop surat panggilan terdiri atas logo di bagian kiri, nama dan
b) Kepala surat panggilan terdiri dari
(1) Kata surat panggilan ditulis dengan huruf kapital, bold
dengan garis bawah
(2) Tempat dan tanggal pembuatan surat
(3) Nomor surat, sifat, lampiran dan perihal
(4) Nama perorangan yang dipanggil
c) Isi surat panggilan terdiri dari
(1) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada, alamat
pemanggil
(2) Maksud surat panggilan tersebut
d) Bagian akhir surat panggilan terdiri dari
(1) Nama jabatan
(2) Tanda tangan pejabat
(3) Nama pejabat
(4) Stempel instansi
(5) Tembusan apabila diperlukan
a) Ukuran kertas
b) Penulisan :
67
FORMAT NASKAH SURAT PANGGILAN

Denpasar Bali
SURAT PANGGILAN

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
Kepada
Yth .......................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ...........................................

pada
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian untuk dilaksanakan
Jabatan
Nama jelas
68
Tembusan :
g. Memorandum
1) Bentuk dan susunan naskah memorandum adalah sebagai berikut :
a) Kop surat memorandum terdiri atas logo di bagian kiri, nama

dan alamat RS terletak di tengah.
b) Kepala
(1) Kata memorandum di tulis di tengah margin, dengan huruf
kapital, bold dengan garis bawah.
(2) Tulisan kepada Yth :
(3) Dari : ditulis nama jabatan yang memngeluarkan
memorandum
(4) Tanggal dikeluarkan memorandum
(5) Perihal ; yang diatur dalam memorandum (isi)
c) Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri dari alenia pembuka, isi dan penutup dari
memorandum
d) Kaki
Bagian kaki terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal dikeluarkan memorandum
(2) Tanda tangan pejabat
(3) Nama lengkap
(4) Nama jabatan
(5) Stempel
(6) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima (jika
diperlukan)
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, memorándum
b) Penulisan
69
Setiap naskah memorandum pengetikannya menggunakan
komputer dengan menggunakan bentuk huruf arial ukuran 12.
FORMAT NASKAH MEMORANDUM

Denpasar Bali
MEMO INTERN
Kepada Yth :
Dari :
Tanggal :
Perihal :………………………….
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Denpasar ,……/…../…….
70
(……..Nama jelas……)
Nama Jabatan
h. Pengumuman
1) Bentuk dan susunan naskah pengumuman adalah sebagai berikut :
a) Kepala
(1) Kop surat memorandum terdiri atas logo di bagian kiri, nama
dan alamat RS terletak di tengah
(2) Kata pengumuman ditulis di tengah margin, dengan huruf
kapital, bold dengan garis bawah
(3) Kata tentang dicantumkan di bawah kata
pengumumandirulis dengan huruf kapital
(4) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah kata tentang
b) Batang Tubuh memuat :
(1) Alasan tentangperlunya dibuat pengumuman
(2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
(3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak
(4) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
target pengumuman
c) Kaki
Bagian kaki terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal dikeluarkan pengumuman
(2) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
(3) Nama lengkap yang menandatangani
(4) Jabatan pejabat yang menetapkan pengumuman
(5) Stempel
a) Ukuran kertas
71
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah pengumuman
b) Penulisan :
Setiap naskah pengumuman pengetikannya menggunakan
FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

Denpasar Bali
PENGUMUMAN
TENTANG
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxx
Ditetapkan di :……………………
Pada tanggal :……………………
Stempel
(……..…Nama Jelas………..)
Nama Jabatan
72
i. Laporan
1) Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
a) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan di tulis dengan huruf
kapital, logo RSIA. Pucuk Permata Hati, sampul dapat
ditambahkan dengan foto/gambar yang berkaitan dengan laporan
b) Halaman Judul
Halaman judul memuat judul laporan, ditulis dengan huruf kapital,
nama unit/instalasi/pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan
c) Isi Laporan
BAB I Pendahuluan memuat latar belakang dan tujuan
penyusunan laporan
BAB II Jenis kegiatan yang dilaporkan
BAB III Hasil kegiatan
BAB IV Pembahasan memuat pembahasan dan analisa hasil
kegiatan yang dilaporkan dan rekomendasi dari atasan
BAB V Penutup
a) Ukuran Kertas
pedoman menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm dengan
b) Penulisan
(1) Setiap naskah laporan penulisannya menggunakan komputer
dengan bentuk huruf arial ukuran 12
73
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk pedoman, perlu
Spacing : 1,5 lines
Before : 0pt
After : 0pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10
pt
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada
awal kata dan bold
A. Xxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
74
FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN
KEPADA
YTH : ( Direktur )
JUDUL LAPORAN
Tanggal :
Disetujui oleh; Diketahui oleh ; Disusun oleh;
(pejabat 1 tingkat
diatas penyusun
Ttd laporan) Ttd
Ttd
75
(Nama Lengkap ) ( Nama lengkap )
(Nama lengkap )
Direktur Jabatan Jabatan
j. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut:
1) Kop surat pengantar terdiri atas logo di bagian kiri, nama dan alamat
RS terletak di tengah
2) Kepala
a) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
b) Alamat tujuan ditulis di bawah tempat dan tanggal
pembuatansurat.
c) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital, bold
dengan garis bawah, diletakkan ditengah margin.
d) Nomor surat di tulis di bawah tulisan surat pengantar
3) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
4) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
5) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
76
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim.Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuatrangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar
kedua untuk pengirim.
FORMAT SURAT PENGANTAR
77
Denpasar Bali
SURAT PENGANTAR
Denpasar,……/…………/……………………..
Kepada
Yth ……………………………………
Di …………………………………….
SURAT PENGANTAR
NOMOR …………………..
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal : ………/…………/………………..
Yang menerima Yang menyerahkan

Jabatan Jabatan
(Nama jelas) (Nama jelas)
k. Surat Disposisi
78
Bentuk dan susunan naskah surat disposisi
1) Kop surat disposisi terdiri atas logo di bagian kiri, nama dan alamat
RS terletak di tengah
2) Kata surat disposisi di tulis di tengah margin menggunakan huruf
kapital, bold dengan garis bawah
3) Di bawahnya dicantumkan No, asal surat, No. Surat, tanggal surat
diterima, perihal surat
4) Disposisi surat diteruskan pada Tanggal , ditujukan dan uraian
disposisi
5) Pemberi Disposisi ; tanda tangan, Nama lengkap dan Jabatan
pemberi disposisi
6) Tindak Lanjut Disposisi, diisi oleh penerima disposisi
FORMAT NASKAH LEMBAR SURAT DISPOSISI
79
Denpasar Bali
SURAT DISPOSISI
No. : ___________________________________________
Asal Surat : ___________________________________________
No. Surat : ___________________________________________
Tanggal :___________________________________________
Diterima :___________________________________________
Perihal :___________________________________________
DISPOSISI
Tanggal : ___________________________________________
Ditujukan :___________________________________________
Uraian :___________________________________________
___________________________________________
Pemberi Disposisi
(……………………..)
Jabatan
TINDAK LANJUT DISPOSISI

Tanggal : ___________________________________________
Ditujukan :___________________________________________
Uraian :___________________________________________
__________________________________________
Penerima Disposisi
(……………….)
l. Berita Acara
80
1) Bentuk dan susunan naskah berita acaraadalah sebagai berikut.
a) Kepala
(1) Kop berita acara terdiri atas logo di bagian kiri, nama dan
(2) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital,
bold, garis bawah dan diletakkan di tengah margin.
(3) Cantumkan Unit Pelayanan yang mengeluarkan / membuat
berita acara
(4) Nomer Berita Acara :
…./RSIA/Int/…../………
Nomor berita acara

RSIA
Singkatan Internal
Bulan dalam huruf Romawi
Tahun surat Berita acara
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
(1) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan Hari, tanggal, bulan, dan tahun yang ditulis dengan
huruf bukan dengan angka
(2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
(3) Kegiatan yang dilaksanakan;
(4) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
c) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
(1) Tanda tangan para pihak;
(2) Nama jelas penanda tangan;
(3) Stempel jabatan/ instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagiantengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
81
tangan. Saksi adalah pejabat terkait dengan berita acara yang
disusun
d) Lampiran Berita Acara ( jika diperlukan)
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah berita acara
b) Penulisan :
Setiap naskah berita acara pengetikannya menggunakan
82
FORMAT NASKAH BERITA ACARA

Denpasar Bali
BERITA ACARA …………………..
Unit ……………………………
No. …../RSIA…./Int/xxx/xxxx
Pada hari ini, hari,tanggal…Bulan….tahun…kami yang bertandatangan di bawah ini,

masing-masing:
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama …………………..….., selanjutnya disebut PIHAK I
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atasnama …………………….…, selanjutnya disebut PIHAK II
Dengan ini PIHAK I dan PIHAK II sepakat untuk mengadakan

……………………………………..
( Daftar Nama dan Jumlah barang terlampir )
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
PARA PIHAK
PIHAK II PIHAK I
(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

Jabatan Jabatan
Mengetahui
(NAMA JELAS)
Jabatan
Menyetujui
( Nama Jelas )
Direktur
83
Denpasar Bali
Lampiran :
Berita Acara …………….
No. …../RSIA…./Int/xxx/xxxx
Daftar Nama Alat / Bahan

Keterangan
No. Nama Alat/Bahan Jumlah Kemasan
(cara pemusnahan)
Denpasar , …………………
Yang melaporkan Mengetahui
( Nama terang ) ( Nama Terang )

Ka unit pelayanan Jabatan
Saksi-saksi :
NamaJabatanTanda Tangan
1 ………………… ………………… ……………………….
2…………………. …………………. ………………………..
3…………………. …………………… …………………………
84
m. Rekomendasi
1) Bentuk dan susunan naskah rekomendasi adalah sebagai berikut :
a) Kepala
(1) Kop rekomendasi terdiri atas logo di bagian kiri, nama
dan alamat RS terletak di tengah.
(2) Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah ditulis dengan huruf capital, garis bawah dan di-
bold
(3) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “
(4) Tulisan “Tentang“
(5) Nama / Judul Rekomendasi.
b) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
(1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
(2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
(3) Tanda tangan pejabat;
(4) Nama Jelas;
(5) Stempel jabatan/instansi.
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah rekomendasi
b) Penulisan :
Setiap naskah rekomendasi pengetikannya menggunakan
85
FORMAT NASKAH REKOMENDASI

Denpasar Bali
REKOMENDASI
NOMOR………………………………
TENTANG
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
Denpasar, ………………………….
Nama Jabatan
Stempel RS
(Nama Jelas)
86
n. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kop Daftar Hadir terdiri atas logo di bagian kiri, nama dan
b) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah, huruf kapital dengan garis bawah;
c) Dibawah tulisan daftar hadir Hari, Tanggal, Waktu,Tempat, dan
Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelahkiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan/Unit;
d) Kolom tanda tangan
87
FORMAT NASKAH DAFTAR HADIR

Denpasar Bali
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Waktu :
Acara :
Tempat :
No Nama Jabatan / Unit Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
88
o. Sertifikat Pelatihan
1) Sertifikat pelatihan terdiri dari 2 halaman,
halaman depan memuat :
a) Kop Daftar Hadir terdiri atas logo di bagian kiri
b) Isi Sertifikat Pelatihanberisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
c) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
(1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
(2) Nama jabatan dan instansi;
(3) Tanda tangan;
(4) Nama jelas.
(5) Stempel Instansi
d) Penomoran sertifikat
No xxxx/xx/xxxx/RSIA
No urut sertifikat
Bulan penerbitan sertifikat
Tahun penerbitan sertifikat

2) Halaman belakang memuat materi pelatihan, pembicara, jumlah jam
pelatihan dan nama serta tandatangan direktur
89
FORMAT NASKAH SERTIFIKAT PELATIHAN
(halaman depan)
Sertifikat
No xxxx/xx/xxxx/RSIA
Diberikan Kepada:
………………………………………………….
Atas partisipasi aktif sebagai :

……………………………………………..
Yang diselenggarakan oleh Bagian Diklat RSIA. Pucuk Permata Hati

Bekerja Sama dengan ……………………
Pada tanggal …………………..

Stempel
(Nama Jelas)
90
FORMAT NASKAH SERTIFIKAT PELATIHAN
(halaman belakang)
Pelatihan
…………………………………………………….
Dilaksanakan pada tanggal……………………………
No Materi Pembicara Waktu
Jumlah Jam Materi

Stempel
(Nama Jelas)
91
p. Notulen
1) Bentuk dan susunan naskah notulen adalah sebagai berikut :
a) Kop Notulen terdiri atas logo di bagian kiri, nama dan alamat RS
terletak di tengah.
b) Kepala
(1) Tulisan “notulen“ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah
ditulis dengan huruf kapital, garis bawah, dan di-bold;
(2) Agenda merupakan acara rapat yang diadakan
(3) Hari/Tanggal pelaksanaan rapat
(4) Tempatdiadakan rapat
(5) Waktu pelaksanaan rapat
(6) Penyelenggararapat
(7) Peserta Rapat
c) Kegiatan rapat meliputi Pembahasan Evaluasi Rapat sebelumnya
(jika ada) dan Pembahasan Rapat sesuai dengan agenda
d) Bagian Akhir notulen meliputi nama dan tandatangan
penyelenggara rapat dan nama tanda tangan notulis
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah notulen
b) Penulisan :
Setiap naskah notulen pengetikannya menggunakan komputer
dengan menggunakan bentuk huruf arial ukuran 12.
92
FORMAT NASKAH NOTULEN

Denpasar Bali
NOTULEN RAPAT
Agenda : ……………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………
Waktu : ………………………………………………………………
Penyelenggara : ………………………………………………………………
Peserta Rapat : (terlampir)
Evaluasi pertemuan sebelumnya tgl ...../bln/tahun (jika ada rapat sebelumnya

yang terkait agenda rapat)
Rencana Tindak Lanjut Hasil
No Program Masalah Analisa
Solusi/Saran PIC Waktu Evaluasi
1
Pembahasan Agenda Pertemuan

Rencana Tindak Lanjut
No Program Masalah Analisa
Solusi/Saran PIC Waktu
1
2.
Denpasar ,......./...../....... Menyetujui
Ttd
(Nama Notulis ) (Nama Pimpinan Rapat/Pertemuan)

Jabatan
93
NOTULEN
Agenda : Rapat …………………………………..

Hari/Tanggal : ……………………………………………
Tempat : Ruang pertemuan …………………
Waktu : ……………………………………………
Penyelenggara : ……………………………………………
Peserta Rapat : ……………………………………………
Kegiatan
A. Pembukaan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
B. Pembahasan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
C. Diskusi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
D. Penutup :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Penyelenggara rapat Notulis
(Nama jelas) (Nama jelas)
94
q. Term Of Refference (TOR)
TERM OF REFFERENCE (TOR)
Pelatihan : Cantumkan materi / judul diklat

Departemen : Unit / profesi yang akan melakukan atau merancang program
diklat
I. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum dan masih terkait
dengan program
II. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa diklat tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut lebih kuat.
III. TUJUAN
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa dengan membentuk diskusi, workshop , diklat
klas dan lain-lain.
VI. SASARAN
95
Sasaran diklat adalah target pencapaian yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan diklat.
Sasaran diklat menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisasi tujuan
tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi “SMART”
Spesific ; sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula
Measurable ; sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya
Aggresive but attainable ; sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
Result Oriented ; sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikanhasil yang ingin
dicapai, misalnya mengurangi komplain pasien sebesar 50%
Time bound ; sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun .
Kalau ada program 5 (lima)tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran di RS
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong meningkatan kapasitas
progran dan jasa pelayanan RS, namun dalam batas kelayakan dan dapat
menumbuhkan tantangan, kebanggaan dan rasa percaya diri para pelaksananya.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN (SCHEDUL) & BIAYA (BUDGET)

Skedul pelaksanaan kegiatan dilakukan sebagaimana terlampir dalam Tabel dibawah
ini.
a. Waktu Pelaksanaan.
b. Tempat Pelaksanaan.
c. Metodologi Pelaksanaan Kegiatan.
d. Biaya (budget)
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan.
Skedul(jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
96
tertentu), sehinga bila dari hasil evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
/penyimpangan jadwal dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan , jadi yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporannya
Yang ditulis adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut, dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan / membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan atau ditujukan kepada siapa saja
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh, jadi
yang ditulis didalam kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Denpasar, tanggal/bulan/tahun
Disetujui oleh; Disusun oleh;
Ttd Ttd
..............(Nama Lengkap).............. ..............(Nama Lengkap)..............

Direktur Jabatan
97
BAB III
PENYUSUNAN DAN PERUBAHAN NASKAH
A. Susunan Naskah Dinas

Susunan naskah/surat dinas terdiri dari kepala, isi dan penutup naskah dinas,
sedangkan susunan surat terdiri dari kepala, pembuka, isi dan penutup.
1. Kepala Surat Dinas
Pada kepala surat dinas dicantumkan lambang Rumah Sakit Khusus Ibu
dan Anak Pucuk Permata Hati, alamat lengkap tanpa singkatan, telepon,
faximile, web site, surat elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal
tunggal.
2. Pembuka Naskah/Surat
Pembuka terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut :
a. Nomor
Nomor berisikan nomor urut surat kode klasifikasi, kode unit, bulan dan
tahun pembuatan surat. Nomor surat diketik diseblah kiri dibawah garis
penutup kepala surat
b. Lampiran
Lampiran diketik dibawah kata nomor dan menyebutkan jumlah
lampiran. Jika tidak ada yang dilampirkan, kata lampiran tidak diketik.
c. Hal
Hal memuat inti keseluruhan surat. Oleh karena itu inti surat harus
dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimenerti oleh penerima
surat. Kata hal diketik dibawah lampiran dan atau dibawah kata nomor,
isi hal diketik tidak melebihi batas tengah kertas.
d. Tanggal
Pengetikan tanggal disebelah kanan sejajar dengan nomor surat.
e. Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului frasa yang terhormat atau Yth.
Kemudian nama jabatan atau nama orang yang dituju. Jika
menggunakan frasa yang terhormat diakhiri dengan tanda koma dan
jika menggunakan singkatan Yth diakhiri dengan tanda titik. Untuk
memudahkan petugas pengantar surat, alamat tujuan hendaknya ditulis
secara jelas baik disurat maupun pada sampul surat.
98
3. Isi
Isi naskah/surat dinas terdiri dari :
a. Pendahuluan, merupakan kalimat pembuka surat
b. Isi pokok, merupakan inti surat
c. Kalimat penutup, merupakan kalimat yang mengakhiri isi surat
4. Penutup
Penutup naskah/surat dinas terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut :
a. Paraf Persetujuan
Paraf persetujuan diberikan oleh pejabat setingkat dibawah
penandatangan surat sebagai pertanda naskah/surat dinas tersebut
sudah dikoreksi. Paraf dituliskan pada huruf awal jabatan penanda
tangan naskah/surat tersebut.
b. Nama jabatan penandatangan
Nama jabatan penandatangan diketik dibagian kanan bawah, diakhiri
tanda baca koma, diketik dengan huruf kapital pada setiap awal kata
kecuali kata penghubung.
c. Nama pejabat penandatangan
Nama pejabat penandatangan diketik dibawah dan sejajar dengan
nama jabatan penandatangan dengan huruf kapital pada setiap awal
kata dan mencantumkan gelar akademik.
d. Tanda tangan
Tanda tangan dibubuhkan diantara nama jabatan dan nama pejabat
e. Cap dinas
Cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan
pejabat penandatangan surat.
f. Tembusan
Kata tembusan diikuti tanda baca titik dua, sejajar dengan nomor surat.
Pihak yang diberi tembusan diketik dibawah kata tembusan, apabila
yang diberi tembusan lebih dari satu diberi nomor urut.
B. Ketentuan Tata Persuratan

Penerapan tata persuratan di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
Pucuk Permata Hati harus memperhatikan beberapa hal berikut :
99
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi,
kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat
dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, untuk menghindari perbaikan setelah
konsep final.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera/kilat dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima
b. Segera dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima
c. Biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja
5. Waktu penandatangan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman surat
yang berlaku di RSIA. Pucuk Permata Hati dan segera dikirim setelah
ditanda tangani.
6. Penggandaan/salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut :
a. Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang secara fungsional terkait
b. Salinan laporan adalah salinan yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggungjawab.
8. Tingkat keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat “SR”, tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati. Jika disiarkan
100
secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Khusus Ibu
dan Anak Pucuk Permata Hati.
b. Rahasia disingkat “R”, tingkat keamanan isi surat yang berhubungan
erat dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak Pucuk Permata Hati. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh
ketangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Khusus Ibu
dan Anak Pucuk Permata Hati.
c. Biasa disingkat “B”, tingkat keamanan isi surat yang tidak termasuk
dalam butir a dan b, tetapi tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian
a. Amat segera/kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada
hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x
24 jam.
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir,
batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap
(tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap
halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan
pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada
surat asli.
11. Penggunaan kertas surat
Kertas yang digunakan adalah folio (A4) ukuran (210 x 297 mm) dengan
12. Penulisan
Setiap naskah Dinas pengetikannya menggunakan komputer dengan
menggunakan bentuk huruf arial ukuran 12.
C. Stempel
Stempel Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati adalah :
101
1. Bentuk : berbentuk lingkaran BERGAMBAR lambang “Pucuk Bunga” dan,
dikelilingi dengan tulisan “RUMAH SAKIT IBU & ANAK PUCUK PERMATA
HATI”. Diantara tulisan Rumah Sakit Ibu & Anak dan Pucuk Permata Hati
ada lambang bintang
2. Warna : warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah
warna biru.
3. Gambar :
D. Jenis Dan Kewenangan Penandatanganan Naskah

Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit
Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati
1. Direktur/ Direktur Utama menandatangani naskah di lingkungan Rumah
Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang
yang materinya memuat kebijakan dan atas pelaksanaan dari peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi.
2. Naskah sebagaimana yang dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk
kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Khusus Ibu dan
E. Pembubuhan Paraf
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Pucuk Permata Hati
sebelum ditandatangani oleh Direktur atau pejabat lainnya harus di paraf
terlebih dahulu oleh pejabat terkait yang jabatannya setingkat lebih rendah.
F. Penggunaan Istilah
Penggunaan istilah “a.n” dan “plh”
102
1. Atas nama (a.n) digunakan jika yang berwenang menandatangani
surat/dokumen melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi adalah sebagai berikut:
a. Telah mendapat mandat dari pejabat atasannya
b. Materi wewenag yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggungjawab yang diberi pelimpahan tugas
c. Pertanggungjawaban materi surat tetap berada di tangan yang
memberi mandat
d. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya
tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat
Contoh :
a.n. Direktur RSIA. Pucuk Permata Hati

Nama jabatan
Tanda tangan
(Nama Jelas )
2. Pelaksana harian (plh), ditulis didepan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya
Contoh :
Plh Direktur RSIA. Pucuk Permata Hati
Tanda tangan
(Nama Jelas)
G. Pengendalian Dokumen
1. Dokumen asli atau original harus dibubuhi stampel “MASTER” warna merah
seperti berikut
MASTER
103
2. Salinan dari dokumen master yang beredar dan diberlakukan di lingkungan
RSIA. Pucuk Permata Hati dan terkendali harus dibubuhi stempel
“CONTROLLED” warna merah seperti berikut
CONTROLLED
3. Dokumen Asli dan Salinan dari dokumen master yang beredar di dalam /
diluar RSIA. Pucuk Permata Hati dinyatakan sebagai dokumen tidak
terkendali dan Tidak Digunakan lagi di lingkungan pelayanan RSIA. Pucuk
Permata Hati harus dibubuhi tempel “KADALUARSA” warna merah
KADALUARSA
H. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat

1. Pengertian :
a. Perubahan adalah merubah sebagian dari suatu naskah dinas
b. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah
dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut
c. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang menyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan
d. Ralat adalah merubah kekeliruan kecil dalam naskah dinas, misalnya
salah ketik
2. Tata cara merubah, mencabut, membatalkan atau meralat naskah dinas
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus
dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh
pejabat setingkat lebih rendah.
104
d. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Prosedur yang telah
dibuat harus menggunakan formulir Usulan Perubahan Dokumen,
seperti contoh berikut
Formulir Usulan Perubahan Dokumen Nomor:______
Pemohon
Nama: Tanggal:
Jenis Dokumen: Perubahan Yang Diminta:

Pedoman Mutu Prosedur Instruksi Dokumen Baru
Kerja Pembatalan
Formulir Lainnya, ______ Revisi Dokumen
Nomor Dokumen Nomor Judul Dokumen
Revisi
No. Judul Lama:
Lama
No. Judul Baru:
Baru:
Dokumen Terkait Yang Direvisi:
Uraian Perubahan:
Penanggung Jawab Departemen

Disetujui
Tidak Disetujui Alasan: ______
Tanda Tangan: ______ Tanggal: ______
105
Sekretariat Penjaminan Mutu
Kurang Informasi. Dikembalikan ke Penanggung Jawab Departemen: ______
Alasan: ______
Diterima Tanda Tangan: ______
e. Arsip dokumen yang sudah tidak berlaku lagi/kadaluwarsa harus

dibubuhi stempel “KADALUARSA” dengan tinta warna merah seperti
contoh berikut
KADALUARSA
I. Retensi Dokumen
Retensi Dokumen yang sudah tidak berlaku atau dalam status dokumen
Kadaluarsa adalah selama satu (1) tahun sebelum dimusnahkan.
106
BAB IV
PENUTUP
Pedoman tata naskah di RSIA. Pucuk Permata Hati ini merupakan

acuan bagi Rumah Sakit dalam menyusun petunjuk pelaksanaan tata
naskah dinas sesuai keperluan unit masing-masing.
107

Tata Naskah RSIA PPH (Ok)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah RSIA PPH (Ok)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA.

PUCUK PERMATA HATI

B. Maksud dan Tujuan

Singkatan Rumah Sakit

(6) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan

2) Tata cara penulisan :

Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada contoh berikut ini

RSIA. Pucuk Permata Hati

LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA. PUCUK PERMATA HATI

Tanggal Efektif : tanggal SK

Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada contoh berikut ini

RSIA. Pucuk Permata Hati

c. Surat Perjanjian Kerja Sama

Pada hari ini…………, tanggal………, bulan…………., Tahun ……….. bertempat di

………..Nama Direktur………… ….…..Nama Lengkap……...

Kode Standar Prosedur Operasional

Pengertian Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang

RSIA. Pucuk Permata Hati

II. Latar Belakang

III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

VII. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporannya

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

..............(Nama Lengkap).............. ..............(Nama Lengkap)..............

Yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------------------------------------------

Yang sebelumnya menerangkan bahwa : ----------------------------------------------------------------

Denpasar, tanggal/ bulan/ tahun

PERJANJIAN KERJA WAKTU TIDAK TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------------------------------------------------

Yang sebelumnya menerangkan bahwa : ---------------------------------------------------------------------

Tanggal Pihak I ………...............

(3) Tata Tertib

(1) Hari dan Jam Kerja Tanggal Pihak I ……..................

Tanggal Pihak I …….................

(nama) (nama karyawan)

Yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------------------------------------------------

a. Yang sebelumnya menerangkan bahwa : -----------------------------------------------------------------

Selanjutnya, Para Pihak masing-masing bertindak dalam kapasitas/kedudukan mereka

PIHAK I akan memberikan kompensasi atas jasa PIHAK II sebagai berikut:-------------------------

Tanggal Pihak I …..………...............

(3) Tata Tertib

Tanggal Pihak I …..…...............

(nama) (nama karyawan)

Yang bertanda tangan di bawah ini : -------------------------------------------------------------

1. Yang sebelumnya menerangkan bahwa : --------------------------------------------------

1. Efektif per (tgl/bl/th), PIHAK II telah menyatakan pengunduran dirinya dari

Tanggal Paraf Pihak I ……..................

3. Sehubungan dengan berakhirnya hubungan kerja antara Perusahaan dan

Tanggal Pihak I …….................

Tanggal Pihak I ………...............

(Nama) (Nama karyawan)

Denpasar, tanggal/ bulan/ tahun

Melalui surat ini saya:

CONTOH SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Keterangan tambahan : ……………………………………….

b. Formulir yang tersimpan dalam Rekam Medik (RM) Pasien

2) Tata Cara Penulisan

Kode surat Interen

RSIA. Pucuk Permata Hati

No……. /RSIA/Int/bln /Tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini,